alexa Bolnav cu Gist Gastric Gigant; Supraviețuire Nesperată Prezentare de Caz | OMICS International
[Jurnalul de Chirurgie]
ISSN: 1584-9341
Journal of Surgery
Make the best use of Scientific Research and information from our 700+ peer reviewed, Open Access Journals that operates with the help of 50,000+ Editorial Board Members and esteemed reviewers and 1000+ Scientific associations in Medical, Clinical, Pharmaceutical, Engineering, Technology and Management Fields.
Meet Inspiring Speakers and Experts at our 3000+ Global Conferenceseries Events with over 600+ Conferences, 1200+ Symposiums and 1200+ Workshops on
Medical, Pharma, Engineering, Science, Technology and Business

Bolnav cu Gist Gastric Gigant; Supraviețuire Nesperată Prezentare de Caz

Gheorghe M1*, Predescu D1, Copca N2, Cristina Iosif3, Băcanu F4 and Constantinoiu S1

1Clinica de Chirurgie Generală și Esofagiană, Spitalul Clinic Sfânta Maria București, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila” București, Romania

2Centrul de Cercetare Chirurgie, Spitalul Clinic Sfânta Maria București, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila” București, Romania

3Departamentul de Anatomie Patologică, Spitalul Clinic Sfânta Maria București, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila” București, Romania

4Departamentul de Oncologie, Spitalul Clinic Sfânta Maria București, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila” București, Romania

*Corresponding Author:
Mircea Gheorghe, MD
Department of General and Esophagian Surgery
"St. Mary" Hospital București, Bd. Ion Mihalache
No 37-39, Sector 1, București, Romania
Tel: +40 (0) 721 22 60 20
Fax: 0040721226020
E-mail: [email protected]

Received date: November 10, 2013; Accepted date: February 27, 2014; Published date: May 09, 2014

Citation: Gheorghe M, Predescu D, Copca N, Iosif C and Bacanu F (2014) Bolnav cu Gist Gastric Gigant; Supraviețuire Nesperată Prezentare de Caz. Journal of Surgery [Jurnalul de Chirurgie] 10:17:74-77. doi: 10.7438/1584-9341-10-1-17

Copyright: © 2014 Gheorghe M, et al. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author(s) and source are credited.

Visit for more related articles at Journal of Surgery

Abstract

Background: Gastrointestinal Stromal Tumors (GIST) are rare neoplasms, with sever prognosis in advanced cases. Until the discovery of Tyrosin Kinase Inhibitors (TKI), the life expectancy was very poor for patient with metastatic tumors, postoperative relapses or unresectable disease. Introduction of TKI therapy provided an unexpected survival rate, controlling the disease with very good tolerance. Method: We present a case report representative for GIST pathology. It is the first case of our GIST series of patients, operated in General and Esophageal Surgery Clinic of “St. Mary” Hospital Bucharest. A multidisciplinary approach and a complex, multimodal, surgical and oncological treatment was applied, with good response confirmed by the long-term follow-up. A 79 years old patient was diagnosed in 2004 (at the age of 70 years) with giant gastric GIST. He underwent a total gastrectomy, splenectomy and left pancreatectomy; the resection was considered as R1 because the tumor capsule was not complete. The adjuvant treatment with TKI was started postoperatively for 2 years. The recurrence was noted one year after the adjuvant therapy stop. Then the TKI treatment was restarted with very good tolerance and control of disease at 9 years. Conclusion: The TKI therapy allows long-term control of the malignant GISTs in term of overall survival and quality of life, even when the surgical procedure is not optimal.

Keywords

Gastro-Intestinal Stromal Tumors; Malignant; Gastric Gist; Gastrectomy; Tyrosin Kinase Inhibitot; Imatinib Mesylate; Survival

Introducere

Tumorile stromale gastrointestinale (Gastro-Intestinal Stromal Tumors - GIST), sunt descoperiri rare, cu un prognostic sever în cazurile avansate. Până la descoperirea inhibitorilor de tirozin kinază (ITK), pentru pacienții cu tumori metastatice, cu recidive postoperatorii precum și cu tumori nerezecabile, speranța de viață era foarte redusă. Introducerea ITK (de ex. Imatinib mesilat) a permis controlul bolii și prelungirea nesperată a supraviețuirii [1].

În lucrarea de față prezentăm primul pacient cu GIST gastric operat în clinică, un caz particular prin faptul că a prezentat o tumora gigantă gastrică ce a necesitat un abord multidiciplinar și un tratament complex, chirurgical și oncologic, care i-au asigurat o supraviețuire nesperată de 9 ani de la momentul diagnosticului.

Prezentare De Caz

Pacient de 70 de ani, obez, (indice de masă corporală (IMC) de 34,8 kg/m2), hipertensiv, se prezintă în noiembrie 2004 pentru disconfort epigastric, scăderea apetitului alimentar, scădere în greutate de circa 5 kg în ultimele 2 luni și astenie fizică.

Examenul clinic identifică la nivel abdominal o formațiune tumorală palpabilă în epigastru. Examenele de laborator la internare au fost în limite relativ normale.

Endoscopia digestivă evidențiază o ulcerație gastrică localizată pe marea curbură gastrică; biopsiile au fost neconcludente.

Computer tomografia abdomino-pelvină confirmă prezența în etajul supramezocolic a unei formațiuni tumorale voluminoase, cu structură neomogenă, a cărei apartenență de organ nu poate fi precizată, cu compresia organelor cavitare din jur: stomac, colon transvers și invazia pancreasului și a hilului splenic. Nu se constată determinări secundare hepatice, sau limfoganglionare vizibile tomografic.

Se intervine chirurgical și se constată: tumoră gigantă gastrică, cu invazia pancreasului corporeo-caudal și a splinei. Se practică gastrectomie totală, pancreatectomie corporeo-caudală, splenectomie și refacerea continuității digestive prin anastomoză eso-jejunală pe ansă în "Ω”. Rezecția a fost apreciata R1 deoarece, datorită volumului tumoral, în cursul mobilizării tumorale se descriu câteva mici efracții ale capsulei tumorale (Figure 1).

surgery-aspect-intraoperator

Figure 1: Formațiunea tumorală; aspect intraoperator.

Examenul histopatologic al piesei operatorii confirmă prezența unei tumori de 29 x 20 cm cu zone de necroză, ce înglobează corpul gastric și corpul pancreasului; sunt confirmate efracțiile de la nivelul capsulei. Microscopia (Figure 2) confirmă prezența celulelor de tip "spindle-cell” care, imunohistochimic, exprimă CD-117 (c-Kit) (Figure 3) și CD-34. Analiza mutațională evidențiază deleție la nivelul exonului 11.

surgery-cu-cellule-de

Figure 2: Microscopie (HE 10x): tumoră cu cellule de tip “spindle cell”.

surgery-Imunihistochimie

Figure 3: Imunihistochimie: celule positive la markajul CD-117.

Prin utilizarea criteriilor histologice de stratificare a riscului de progresie a bolii, sediul tumorii, dimensiunea tumorală și numărul de mitoze identificate prin examenul anatomopatologic tumora este apreciată ca GIST cu grad ridicat al riscului de recidivă (>86%) și pacientul este inclus într-un proiect de cercetare al CECOG (Central European Cooperative Oncology Group) și primește Imatinib mesilat timp de 2 ani, fiind urmărit clinico-paraclinic pe întreaga perioadă a trialului clinic.

Urmarirea periodică prin examen CT nu evidențiază urme de recidivă intra-abdominală sau metastaze hepatice.

După părăsirea programului amintit, la 1 an de la întreruperea tratamentului, pacientul revine în clinică pentru controlul periodic și prezintă două recidive intra-abdominale, una dintre ele palpabilă la nivel paraombilical stâng, formațiuni evidente la computer tomografie (CT) și confirmate prin examen PET-CT FDG (Figure 4).

surgery-recidive-abdominale

Figure 4: PET-CT: recidive abdominale cu localizare intraabdominală și parietală.

Pacientul reîncepe tratamentul cu Imatinib mesilat, 400mg/zi, iar controalele efectuate la un interval de 3 luni demonstrează un bun răspuns cu reducerea dimensiunilor tumorale, precum și o bună toleranță la tratament (Figure 5).

surgery-Examen-CT

Figure 5: Examen CT: aspect stabil al recidivelor abdominale în cursul tratamentului cu ITK.

La ultimul control din octombrie 2013 pacientul este asimptomatic la nivel abdominal, fără nicio dificultate în efectuarea activităților zilnice și fără efecte secundare ale chimioterapiei.

Discuții

GIST reprezintă o forma rară de sarcom care ia naștere din celulele intersițiale Cajal sau din celulele stem nediferențiate, localizate în tunica musculară a tractului gastrointestinal. GIST poate afecta orice segment de tub digestiv dar apare cu predilecție la nivelul stomacului 60%, intestinului subțire 30%, duodenului 4-5%, rectului 4%, colonului și apendicelui 1-2% esofagului < 1%. [1] Foarte rar au fost descrise și GIST-uri extragastrointestinale [2]. Incidența a fost estimata la 1.5/100000 pe an [3].

Din punct de vedere imunohistochimic majoritatea GIST sunt pozitive pentru antigenul c-Kit (CD-117), DOG1, CD-34 și PCKθ. Majoritatea GIST prezintă mutații genetice la nivelul genelor pentru receptorii KIT și PDGFR, ce au ca rezultat proliferarea tumorală dar în același timp oferă ținte moleculare specifice pentru tratamente de tip ITK. Pentru GIST localizate tratamentul principal este cel chirurgical.

În ciuda eficacității tratamentelor, supraviețuirea pe termen lung nu este satisfăcătoare pentru toți pacienții, datorită pe de o parte rezistenței la tratament, primare sau secundare, sau pe de altă parte, efectelor adverse ce determină o slabă complianță la tratament.

Mai multe criterii au fost selectate și corelate cu prognosticul și supraviețuirea: localizarea tumorală, mărimea tumorii, activitatea mitotică, necroza tumorală, procentul de celule proliferative, caracterul invaziv, prezența simptomelor, tipul histologic, profilul imunohistochimic, prezența metastazelor sau rezecția R0 fără efracția capsulei tumorale. Miettinen și colab. [1] propun ca factori predictivi ai progresiei tumorale: localizarea, diametrul tumorii și numarul de mitoze și stratifică riscul de recidivă în patru grade (Table 1).

Table 1: Factori prognostici pentru GIST.

Categorie de risc Mărimetumorală (cm) Nr de mitoze/50 HPF Sediutumoral Risc de recădere %
Foartescăzut < 2 ≤5 oricare 0
Scăzut 2-5
5-10
<2
≤5
≤5
>5
oricare
stomac
stomac
1,9-4,3
9,6
0
Intermediar >10
2-5
5-10
≤5
>5
≤5
stomac
stomac
intestin
12
16
24
Înalt >10
<2
2-5
5-10
>10
≤5
>5
>5
>5
>5
intestin
intestin
intestin
oricare
oricare
52
50
73
55-85
86-90

Berzi și colab. [4] afirmă după analiza a 158 de cazuri că doar 12% dintre pacienții cu mitoze >10/50 HPF (high power fields) rămân vindecați (disease free) după chirurgie, în timp ce toți pacienții cu mitoze >20/50 HPF prezintă recurența bolii. Ei argumenteză că dacă numărul de mitoze și mărimea tumorală situează cazul în grupul de risc înalt, atunci numărul de mitoze devine variabila mai precisă.

Stratificarea riscului include și alți factori independenți cum ar fi: statusul marginilor de rezecție, ruptura tumorală sau statusul mutațional. Ruptura tumorală pre sau intraoperatorie este un factor de prognostic negativ care depășește ceilalți parametri amintiți, situând pacientul în clasa de risc foarte înalt, fapt demonstrat și de evoluția cazului nostru, în timp ce statusul mutațional nu a fost încă introdus în nicio clasificare de risc deși anumite genotipuri de GIST au un comportament patologic specific.

Imatinib mesilatul este primul tratament eficace în GIST. Este indicat ca tratament standard pentru GIST nerezecabil sau metastatic și de asemenea, pentru GIST operat, cu risc moderat sau înalt de recidivă sau pentru pacienții cu recidive postoperatorii ce nu mai sunt candidați la tratamentul chirurgical [5].

Imatinib mesilat acționează prin blocarea activării intracelulare produse de receptorii Kit sau PDGFRA, blocând legarea acestora de ATP și prevenind declanșarea semnalelor de creștere celulară, ceea ce oprește progresia bolii. Răspunsul la tratament este legat de tipul mutației la nivelul exonului c-Kit. Pacienții cu mutații la nivelul exonului 11 sunt mai sensibili la imatinib 400mg/zi [6], în timp ce pacienții cu exon 9 mutat, întâlnit la cei cu localizare intestinală sunt mai puțin sensibili, doza necesară fiind dublă [7], fapt demonstrat și de evoluția cazului prezentat care avea o deleție l anivelul exonului 11 și a răspuns la tratamentul cu imatinib.

Tratamentul trebuie asigurat pe o durată nedeterminată, întreruperea fiind urmată relativ rapid de progresie tumorală în aproape toate cazurile considerate cu risc înalt [8].

În ultima perioadă numeroase lucrări subliniază rolul predictiv al mutațiilor genetice din GIST privind recurența bolii. S-au identificat mutații specifice ale exonului 11 asociate cu rata ridicată de metastazare și prognostic slab. Câteva lucrări subliniază că pacienții cu deleții la nivelul exonului 11, au probabilitate mai mare de a prezenta recurențe sau metastaze decât cei cu substituții sau duplicații la acest nivel [9,10]. Aceste date sunt în concordanță cu observația prezentată. Analiza mutațională ar putea deci oferi un algoritm de identificare a pacienților ce necesită pe de o parte o monitorizare mai atentă pentru a identifica recurența bolii dar și un tratament adjuvant pentru a preveni recurențele. De altfel, ultimele conferințe de consens recomandă utilizarea analizei mutaționale pentru o caracterizare mai precisă a GIST-urilor în ceea ce privește riscul de recurență și răspunsul la tratamentul cu inhibitori de c-Kit [11].

În ceea ce privește urmărirea pacienților, o monitorizare atentă trimestrială este necesară pe toată perioada tratamentului adjuvant datorită riscului de recurență/progresie. Totuși în caz de răspuns favorabil la ITK monitorizarea poate fi decalată de la 3 la 6 luni, mai ales după 5 ani de răspuns pozitiv, persistent, la tratament, deoarece există date care sugereaza scăderea riscului de recidivă în timp [11].

Concluzii

Lucrarea demonstrează eficacitatea și siguranța tratamentului cu imatinib în controlul progresiei bolii. Analiza mutațională reprezintă o etapă obligatorie pentru evaluarea prognosticului și răspunsului la tratamentul cu ITK.

Conflict De Interese

Autorii nu declară niciun conflict de interese.

Bibliografie

Select your language of interest to view the total content in your interested language
Post your comment

Share This Article

Relevant Topics

Recommended Conferences

Article Usage

  • Total views: 11725
  • [From(publication date):
    May-2014 - Dec 11, 2017]
  • Breakdown by view type
  • HTML page views : 7959
  • PDF downloads : 3766
 

Post your comment

captcha   Reload  Can't read the image? click here to refresh

Peer Reviewed Journals
 
Make the best use of Scientific Research and information from our 700 + peer reviewed, Open Access Journals
International Conferences 2017-18
 
Meet Inspiring Speakers and Experts at our 3000+ Global Annual Meetings

Contact Us

Agri & Aquaculture Journals

Dr. Krish

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9040

Biochemistry Journals

Datta A

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9037

Business & Management Journals

Ronald

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9042

Chemistry Journals

Gabriel Shaw

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9040

Clinical Journals

Datta A

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9037

Engineering Journals

James Franklin

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9042

Food & Nutrition Journals

Katie Wilson

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9042

General Science

Andrea Jason

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9043

Genetics & Molecular Biology Journals

Anna Melissa

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9006

Immunology & Microbiology Journals

David Gorantl

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9014

Materials Science Journals

Rachle Green

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9039

Nursing & Health Care Journals

Stephanie Skinner

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9039

Medical Journals

Nimmi Anna

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9038

Neuroscience & Psychology Journals

Nathan T

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9041

Pharmaceutical Sciences Journals

Ann Jose

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9007

Social & Political Science Journals

Steve Harry

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9042

 
© 2008- 2017 OMICS International - Open Access Publisher. Best viewed in Mozilla Firefox | Google Chrome | Above IE 7.0 version