alexa
Reach Us +441704335730
Surgical Technique: Paratiroidectomia Minim Invazivand#259; - Aspecte Tehnice, Experienand#355;and#259; Iniand#355;ialand#259;, Scurt Review al Literaturii | OMICS International
[Jurnalul de Chirurgie]
ISSN: 1584-9341
Journal of Surgery
Make the best use of Scientific Research and information from our 700+ peer reviewed, Open Access Journals that operates with the help of 50,000+ Editorial Board Members and esteemed reviewers and 1000+ Scientific associations in Medical, Clinical, Pharmaceutical, Engineering, Technology and Management Fields.
Meet Inspiring Speakers and Experts at our 3000+ Global Conferenceseries Events with over 600+ Conferences, 1200+ Symposiums and 1200+ Workshops on Medical, Pharma, Engineering, Science, Technology and Business
All submissions of the EM system will be redirected to Online Manuscript Submission System. Authors are requested to submit articles directly to Online Manuscript Submission System of respective journal.

Surgical Technique: Paratiroidectomia Minim Invazivă - Aspecte Tehnice, Experienţă Iniţială, Scurt Review al Literaturii

Daniela Tatiana Sala1*, S Bancu1, R M Neagoe2 and G Muhlfay3

1Clinica Chirurgie II, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Mureş, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mure

2Clinica Chirurgie II, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Mureş

3Clinica ORL, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mure

*Corresponding Author:
Daniela Tatiana Sala MD, PhD
2nd Surgical Unit, Emergency County Hospital Mureș
Str. Gh. Marinescu, No 50
540136, Târgu Mureş, Mureş, Romania
Tel: +40(0)265212111
Fax: +40(0)265215768
E-mail: [email protected]

Received date: November 03 2013; Accepted date: November 30 2013; Published date: November 30 2013

Citation: Neagoe RM, Bancu S, Sala DT and Muhlfay G (2014) Surgical Technique: Paratiroidectomia Minim Invaziva - Aspecte Tehnice, Experienta Initiala, Scurt Review al Literaturii. Journal of Surgery [Jurnalul de Chirurgie] 10:21:89-92. doi: 10.7438/1584-9341-10-1-21

Copyright: © 2014 Sala DT, et al. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author(s) and source are credited.

Visit for more related articles at Journal of Surgery

Abstract

Primary hyperparathyroidism (pHPT) is a common disease, in the majority of cases determined by a single solitary parathyroid adenoma; it is more frequently encountered among older women, between 50-60 years. Due to advances in imaging, preoperative localization of the hyperfunctioning or enlarged gland is almost always possible. In this perspective the classic bilateral neck exploration shifted to limited (focused) surgical approaches i.e. minimally invasive parathyroidectomy (MIP). The aim of this study is to do a short literature review of MIP surgical techniques and to present the surgical procedure we have used, along with our initial experience, respectively.

Keywords

Parathyroid Glands; Primary Hyperparathyroidism; Parathyroidectomy; Minimally Invasive Parathyroidectomy; Mip

Introducere

Hiperparatiroidismul Primar (HPTP) nu este o boală rară, incidenţa acestuia fiind de 25/100.000 în populaţia generală [1] şi de 1/500 la femeile în postmenopauză [2]. De regulă boala este determinată de un adenom paratiroidian solitar (80-90% din cazuri); un număr redus de pacienţi prezintă hiperplazie multiglandulară (10-15%) iar în 1-4% din cazuri întâlnim adenoame duble sau carcinoame paratiroidiene [3]. Indicaţiile chirurgicale în HPTP sporadic se restrângeau iniţial la hipercalcemia severă (peste 12 mg/dL) cu hipercalciurie, boala osoasă asociată, vârsta peste 50 de ani, femei în postmenopauză [1-3]; la ora actuală aceste indicaţii sunt mai laxe, consensul fiind de a opera orice pacient cu HPTP şi reducerea densităţii osoase sau chiar asimptomatic, datorită riscurilor cardiovasculare sau a riscului malignitate hematopoetică, endocrină, a sânului, gastrointestinală sau renală [4,5].

Paratiroidectomia Minim Invaziva - Review al literaturii

Prima paratiroidectomie (P x) pentru HPTP a fost efectuată în 1925 de către chirurgul vienez Felix Mandl printr-o explorare bilaterală cervicală (bilateral neck exploration - BNE), procedeul fiind considerat şi la ora actuală un standard terapeutic [6]. În absenţa unor investigaţii imagistice specifice, explorarea bilaterală a tuturor glandelor paratiroide reprezenta singura metodă prin care intraoperator se putea distinge glanda adenomatoasă faţă de restul paratiroidelor, în general de aspect normal. Introducerea studiilor imagistice de localizare preoperatorie a adenoamelor paratiroidiene a deschis calea chirurgiei minim invazive paratiroidiene. Ultrasonografia cervicală de înaltă performanţă şi scintigrafia cu 99mTc-sestamibi au o sensibilitate de 85% respectiv 90% în decelarea adenoamelor paratiroidiene, sensibilitate ce ajunge la 95% prin combinarea celor două metode [7,8]. Avantajele demonstrate ale abordului minim invaziv sunt timpul operator mai redus [9,10], spitalizarea de scurtă durată şi costuri aferente mai reduse [11-13], avantaje cosmetice şi satisfacţia crescută a pacientului [11]. Mai mult, Bergenfelz şi colab. arată că la pacienţii operaţi minim invaziv incidenţa şi severitatea hipocalcemiei postoperatorii este mai mică faţă de grupul operat clasic [14]. Toate acestea coroborate cu faptul că paratiroidectomia minim invazivă (P x MI) are o rată de succes de 95%, similară cu intervenţia clasică de explorare cervicală bilaterală, explică tendinţă actuală de înlocuire a abordului clasic cu cel minim invaziv [15].

Sunt descrise diferite tehnici de PxMI şi din acest punct de vedere sunt posibile confuzii terminologice. O clasificare practică împarte PxMI în două categorii: P x MI prin incizii cervicale minime (Open Minimal Invasive Parathyroidectomy, OMIP) [16-20] şi P x MI endoscopice. Ultima categorie recunoaşte două tipuri de intervenţii: cele care nu folosesc insuflarea de gaz (gasless procedures) operaţia fiind video-asistată prin telescopul de mici dimensiuni introdus în plagă printr-o mică incizie (Minimal Invasive Video-Assisted Parathyroidectomy - MIVAP) [21,22] şi tehnicile total endoscopice, prin abord cervical, axilar sau la nivelul sânului [23-26]. Aceste tehnici endoscopice nu au cunoscut o largă răspândire la noi datorită constrângerilor de natură tehnică dar şi a unei incontestabile curbe de învăţare.

PxMI “clasice” presupun studii amănunţite imagistice preoperatorii de localizare a adenomului solitar paratiroidian, abordul chirurgical fiind ulterior “ţintit” la nivelul leziunii prin minime incizii cervicale; unii autori utilizează ca modalităţi de îmbunătăţire a ratei de succes terapeutic monitorizarea intraoperatorie a parathormonului seric (iPTH) sau radioghidajul intraoperator [16,27]. Paratiroidectomia minim invazivă radioghidată (P x MIR) se bazează principial pe capacitatea adenomului paratiroidian de a stoca pe o perioadă mai lungă şi într-o măsură mai mare radiotrasorul (99mTc-MIBI) faţă de ţesutul paratiroidian normal sau hiperplazic, tiroidă, ganglioni sau ţesutul grăsos cervical. Prima serie de PxMIR a fost descrisă de Martinez şi colab. în 1995 [25], însă metoda s-a răspândit în urma studiilor publicate de Norman şi colab. [26,27]. Murphy şi Norman descriu “legea lui 20%”, conform căreia orice structură cervicală a cărei radioactivitate măsurată intraoperator cu o gamma-probă depăşeşte 20% este cel mai probabil un adenom paratiroidian, aspecte confirmate şi prin studiile altor autori [28,29]. Limita cea mai importantă a acestei tehnici este legată de coexistenţa nodulilor tiroidieni, care pot fi sursa unor rezultate fals-pozitive; din acest motiv Casara şi colab. nu recomandă abordul minim invaziv atunci când HPTP se asociază cu o guşă nodulară [30]. O altă metodă de a îmbunătăţi rata de succes a unei PxMI este dozarea intraoperatorie a parathormonului seric (iPth). Metoda a fost popularizată de către Irvin şi Carneiro [31] şi se bazează pe timpul de înjumătăţire redus al iPth seric (2-3minute); extirparea chirurgicală a unui adenom paratiroidian, care este în 80-90% din cazuri solitar, este urmată la scurt timp (5 minute) de o reducere brutală de peste 50% a concentraţiei plasmatice a iPth seric, aceasta fiind dovada unei paratiroidectomii reuşite.

Cu toate că rolul acestor metode în îmbunătăţirea rezultatelor după P x MI este demonstrat [16,27] există autori ce raportează rate de succes similare utilizând tehnica minim invazivă “clasică”, operaţia fiind efectuată uneori chiar în anestezie locală [13,15]. Aceştia descriu rezultate asemănătoare cu cele raportate în alte serii de PxMI, inclusiv endoscopice, dar notează faptul că succesul terapeutic este condiţionat de calitatea studiilor imagistice preoperatorii de localizare.

Tehnică Chirurgicală şi Experienţă Iniţială

Tehnica pe care o descriem şi pe care noi o utilizăm este cunoscută ca paratiroidectomie minim invazivă deschisă prin abord “ţintit” cervical lateral (focused lateral OMIP) şi presupune studii imagistice de localizare a adenomului paratiroidian, constând din efectuarea preoperatorie a scintigrafiei cu 99m-Tc sestamibi şi a ecografiei cervicale. În condiţiile în care scintigrafia (de preferat şi ecografia) evidenţiază adenomul solitar paratiroidian, pacientul poate fi selectat pentru abordul minim invaziv; în caz contrar sau atunci când sunt suspectate hiperplazia, adenoamele duble paratiroidiene, hiperparatiroidismul secundar sau leziuni tiroidiene asociate, se preferă explorarea cervicală bilaterală. Operaţia se efectuează în anestezie generală, anestezie pe mască laringiană şi locală sau doar anestezie locală. Abordul chirurgical se realizează printr-o incizie de 2-2,5cm plasată uşor lateral de inserţia medială a muşchiului sternocleidomastoidian (SCM); la debutul experienţei este de preferat marcarea regiunii sub ghidaj ecografic

surgery-abordul-minim

Figure 1: Incizia în abordul minim invaziv.

Spaţiul de lucru se crează prin disecţia şi îndepărtarea laterală a muşchiului sterno-cleido-mastoidian (SCM), respectiv medială a musculaturii subhioidiene şi lobului tiroidian omonim. Vasele mari cervicale (carotidă, vena jugulară internă) se îndepărteză lateral şi astfel se ajunge la nivelul fasciei prevertebrale

surgery-Repere-chirurgicale

Figure 2: Repere chirurgicale în abordul minim invaziv.

AC artera carotidă; VJI vena jugulară internă; SCM mușchi sternocleidomastoidian; T tiroidă; P paratiroidă (adenom)

Tehnica presupune o disecţie exsanguă cu identicarea exactă a elementelor anatomice, inclusiv a nervului recurent. Adenomul odată identificat este disecat atent, de preferat fără efracţia capsulei sale, pentru a preveni paratiromatoza [32], ulterior superficializat şi rezecat prin cliparea vaselor

surgery-Excizia-adenomului

Figure 3: Excizia adenomului paratiroidian.

Este preferabil să se exploreze paratiroida ipsilaterală care, dacă este mărită în volum, ridică suspiciunea unei hiperplazii paratiroidiene; în aceste condiţii este recomandabilă conversia intervenţiei minim invazive într-o explorare cervicală bilaterală a tuturor glandelor paratiroide [33].

Fără a avea pretenţia unui studiu statistic, prezentăm în continuare experienţa noastră iniţială în abordul minim invaziv al adenoamelor paratiroidiene solitare. În perioada 2012-2014 în Clinica Chirurgie II Târgu Mureş s-au efectuat 11 paratiroidectomii minim invazive (P x MI) pentru diagnosticul 1HPT, toate operaţiile fiind efectuate de către aceeaşi echipă de chirurgi (RMN, DTS). Lotul nostru a inclus 8 femei şi 3 bărbaţi, cu vârste cuprinse între 27-68 de ani. Studiile de localizare s-au efectuat în toate cazurile; toţi pacienţii au beneficiat de scintigrafie 99mTc-MIBI care a evidenţiat sau a ridicat suspiciunea de adenom paratiroidian; această examinare, coroborată cu profilul biochimic tipic al bolii (hipercalcemie, hipofosfatemie), a reprezentat şi criteriul principal de includere a pacienţilor în lotul celor operaţi minim invaziv. Ecografia cervicală s-a efectuat la 10 pacienţi şi a confirmat leziunea descrisă scintigrafic în 8 cazuri (72,7%). Intraoperator leziunile descrise imagistic s-au confirmat la 10 dintre pacienţi, concordanţa diagnostică la lotul nostru fiind de 90,9%. Într-un singur caz, de altfel publicat de noi [34], am excizat minim invaziv un “adenom paratiroidian” stâng inferior de apoximativ 13 mm şi cântărind 2 g. Examinarea histopatologică a relevat o metastază de carcinom papilar tiroidian aflată în involuţie fibro-hialină, la o pacientă care de altfel fusese tiroidectomizată şi radioiodotratată cu 10 în urmă pentru acest diagnostic. La 8 pacienţi din lotul studiat s-a utilizat anestezia generală prin intubare orotraheală; în ultima perioadă am efectuat PxMI în anestezie generală pe mască laringiană potenţată cu o anestezie loco-regională de plex cervical superficial (3 cazuri), cu foarte bune rezultate

surgery-de-plex-cervical

Figure 4: Anestezie de plex cervical superficial.

Operaţiile s-au efectuat după tehnica de paratiroidectomie minim invazivă deschisă prin abord “ţintit” cervical lateral (focused lateral OMIP) descrisă anterior; nu a fost necesară conversia la tehnica standard de explorare cervicală bilaterală în cazurile studiate. La primele 5 cazuri am utilizat marcarea regiunii cu ajutorul ecografiei preoperatorii; ulterior am intervenit doar pe baza datelor furnizate de studiile imagistice de localizare. În Tabelul I sunt redate aspecte ce privesc localizarea, dimensiunea şi datele biochimice la lotul nostru de pacienţi.

Table 1: Date anatomice şi de laborator.

Localizareaadenomului  
superior # inferior 4 superioare # 7 inferioare
dreapta # stânga 6 dreapta # 5 stânga
Mărimeaadenomului (medie) 137 ±82 mm
Calcemiapreoperator (medie) (VN: 9-11mg/dL) 12,6 ± 0,7 mg/dL
Fosfatemiapreoperator (medie) (VN: 2,7-4,5mg/dL) 1,82± 0,4 mg/dL
iPth (medie) (VN:15-68pg/mL)  
Preoperator 189,4± 96,4 pg/mL
Postoperator 25,3± 8,2 pg/mL

Nu avem posibilităţi tehnice de dozare intraoperatorie a parathormonului, însă valoarea acestuia, determinată la 48-72 de ore după operaţie s-a normalizat la 10 pacienţi; cazul ce a fost descoperit cu metastază de carcinom papilar a fost pierdut din urmărirea chirurgicală. O pacientă a prezentat o uşoară disfonie postoperatorie iar într-un caz am notat un minim hematom postoperator.

Concluzii

Paratiroidectomia minim invazivă prin abord lateral “ţintit” prin studii amănunţite preoperatorii de localizare a adenomului paratiroidian solitar este o soluţie chirurgicală în cazuri selecţionate de HPTP. Metoda presupune, pe lângă aportul obligatoriu al imagisticii, o experienţă în chirurgia endocrină cervicală, îndeosebi în cea paratiroidiană clasică; atunci când toate aceste condiţii sunt îndeplinite rezultatele postoperatorii sunt favorabile.

Acknowledgements

Autorul principal mulţumeşte Domnului Doctor Radu Mihai, medic chirurg la Spitalul “John Radcliffe”, Oxford, Marea Britanie, pentru sprijinul acordat în deprinderea tehnicilor de chirurgie tiroidiană şi paratiroidiană, inclusiv a tehnicii minim invazive descrise.

Multumim de asemena, Doamnei Olimpia Leah pentru realizarea graficului inserat în textul manuscrisului

Conflict de Interese

Autorii nu declara niciun conflict de interese.

Bibliografie

Select your language of interest to view the total content in your interested language
Post your comment

Share This Article

Article Usage

  • Total views: 12354
  • [From(publication date):
    May-2014 - Nov 15, 2019]
  • Breakdown by view type
  • HTML page views : 8565
  • PDF downloads : 3789
Top