alexa Adnexectomy Versus Ovarian Conservation During Total Hysterectomy for Benign Conditions. A Difficult Dilemma | OMICS International
[Jurnalul de Chirurgie]
ISSN: 1584-9341
Journal of Surgery
Make the best use of Scientific Research and information from our 700+ peer reviewed, Open Access Journals that operates with the help of 50,000+ Editorial Board Members and esteemed reviewers and 1000+ Scientific associations in Medical, Clinical, Pharmaceutical, Engineering, Technology and Management Fields.
Meet Inspiring Speakers and Experts at our 3000+ Global Conferenceseries Events with over 600+ Conferences, 1200+ Symposiums and 1200+ Workshops on
Medical, Pharma, Engineering, Science, Technology and Business

Adnexectomy Versus Ovarian Conservation During Total Hysterectomy for Benign Conditions. A Difficult Dilemma

Ion Păun1*, Dan Mogoş1, Mariana Păun2, Costin-Daniel Vidrighin1, Mihai Florescu1, Mădălin Teodorescu1, Andrei Costin1, Ecaterina Neamţu1, Ana-Maria Predoi1

1Department of Surgery, Railway University Hospital, Craiova, Romania

2Department of Obstetrics and Gynecology, Craiova County Hospital, University of Medicine and Pharmacy Craiova, Romania

*Corresponding Author:
Ion Păun MD, PhD
Associate Professor of Surgery
4th Surgical Unit, Railway University Hospital Craiova
Str. Ştirbei Vodă, No. 6
Craiova, Romania
Tel: +40(0)0723347572
Fax: +40(0)0251532404
E-mail: [email protected]

Received Date: January 22, 2014; Accepted Date: March 15, 2014; Published Date: September 20, 2014

Citation: Păun I, Mogoş D, Păun M, Vidrighin CD, Florescu M, et al. Adnexectomy Versus Ovarian Conservation During Total Hysterectomy or Benign Conditions. A Difficult Dilemma. Journal of Surgery [Jurnalul de chirurgie] 2014; 10(2): 121-127 [Article in Romanian]. doi: 10.7438/1584-9341-10-2-6

Copyright: © 2014 Păun I, et al. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, hich permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Visit for more related articles at Journal of Surgery

Abstract

Introduction: Bilateral adnexectomy is a surgical procedure that is frequently associated with total hysterectomy performed for benign uterine conditions. Given the relatively wide range of indications for the aforementioned type of salpingo-ooforectomy which in it self is not devoid of potential risks the patients' and physicians' decision-making should take into account several parameters (most helpful to individualize treatment) such as published ratio of removal versus conservation of uterine adnexae, patients' age, pre/postmenopausal status at the time of surgery, relevant family and personal history including current use of hormonal replacement therapy.

Materials and Methods: This retrospective cohort study was conducted among 457 women aged 18 years or older who underwent abdominal total hysterectomies for benign uterine conditions between 2000 and 2011. The study patients were stratified by age for better characterization and according to recent publications.

Results: Uni- or bilateral oophorectomy was performed in 50% of the subgroup of hysterectomized women younger than 35 years old whereas in the other half of the same age category of patients the uterine adnexas were conserved. Among the study patients aged between 35 and 45 years in 50.5% of the cases the unilateral type of oophorectomy was undertaken while for the other 49.5% of women the bilateral adnexectomy was the rule. Finally, in all patients older than age 45 years the bilateral salpingo-oophorectomy was the procedure of choice. Moreover, out of the 55 study patients in which at least one ovary was preserved, 30.9% of cases underwent the removal of the remaining adnexa when affected de novo by malignant (n=3) or benign (n=14) pathology. Last but not least, in order to reduce both cancer risks and early menopause hazards, our analysis based on recent literature attempted to identify patient characteristics (relevant factors) associated with or without bilateral oophorectomy at the time of benign hysterectomy and to estimate modern trends in the performance of oophorectomy.

Conclusion: When considering options for treatment of benign conditions of the uterus both physicians and patients should ponder carefully the risk/benefit ratio of salpingo-oophorectomy according to each patient clinical profile.

Keywords

Uterus; Adnexa; Hysterectomy; Adnexectomy; Oophorecteomy; Salpingo-oophorectomy

Introducere

Extirparea uneia sau a ambelor anexe sau dimpotrivă menţinerea lor, cu ocazia histerectomiei totale efectuate pentru afecţiuni benigne, constituie o dilemă în faţa căreia este adesea pus chirurgul care practică astfel de intervenţii.

Indicaţiile în ceea ce priveşte efectuarea anexectomiei sunt foarte variate însă, în luarea acestei decizii trebuie ţinut cont de o serie de factori precum riscurile sau beneficiile menţinerii sau îndepărtării anexelor, vârsta pacientelor, momentul efectuării intervenţiei (pre- sau postmenopauză), antecedentele personale şi cele familiale, precum şi de oportunitatea sau nu a unei hormonoterapii substitutive (riscuri, beneficii, cost).

Pornind de la statistica realizată în clinica noastră şi ţinând cont de datele oferite de literatură, adesea cu rezultate divergente, încercăm în această lucrare să evaluăm oportunitatea conservării sau extirpării anexelor, din punct de vedere al rezultatelor postoperatorii.

Material şi metodă

A fost analizată retrospectiv statistica clinicii de chirurgie a Spitalului Căi Ferate Craiova în perioada 2000-2011. Au fost incluse în studiu toate cazurile la care s-a realizat histerectomia totală pentru afecţiuni benigne ale uterului. În lotul pacientelor cu anexectomie bilaterală au fost incluse şi acelea care aveau efectuate în antecedente anexectomie unilaterală şi la care s-a extirpat anexa restantă cu ocazia noii intervenţii. Histerectomiile realizate pe cale vaginală au fost excluse. Datele au fost introduse într-o bază de date şi analizate statistic.

La niciuna dintre paciente nu s-a intervenit prin abord laparoscopic.

Rezultate

În perioada menţionată s-au efectuat 457 de histerectomii totale pentru afecţiuni benigne ale uterului.

Tipurile de afecţiuni care au impus histerectomia totală au fost următoarele: leiomiom sau leiomiofibromatoza uterină 56,9% (n= 260); endometrita sau endomiometrita cronică rebelă la tratament 10,9% (n= 50); metroragii sau menometroragii în perioada premenopauzală rezistente la orice tratament 15% (n= 69); adenomioza difuză sau localizată cu simptomatologie rebelă la tratament 9,4% (n= 42); displazia colului uterin 7,8% (n= 36).

Au fost excluse din acest studiu cele 53 histerectomii realizate pe cale vaginală, efectuate numai în cazuri de prolaps genital gradul IV, toate pacientele având vârsta de peste 70 de ani.

Vârsta medie a fost de 51,34 ± 8,63 ani (limite 23- 63 ani). Repartiţia cazurilor în funcţie de grupa de vârstă a fost: 1) sub 35 ani – 3,5% (n= 16); 2) 35 - 45 ani – 19% (n= 87); 3) peste 45 ani – 77,5% (n= 354).

Anexectomia a fost asociată histerectomiei totale în 98,2% (n= 449); aceasta s-a realizat unilateral în 10,4% (n= 47) şi bilateral în 89,6% (n= 402). De notat că în lotul pacientelor cu anexectomie bilaterală au fost incluse şi cele 27 de cazuri care aveau în antecedente o anexectomie unilaterală şi la care s-a extirpat anexa restantă cu ocazia histerectomiei totale. Vârsta medie a pacientelor la care s-a practicat anexectomie unilaterală a fost semnificativ mai mică decât a pacientelor cu anexectomie bilaterală: 41,12 ± 4,54 ani (limite 23- 45 ani) vs 49,52 ± 6,06 ani (limite 23-63 ani), P< 0,001 (Figure 1).

surgery-paciente-cu

Figure 1: Vârsta medie în cele două grupuri: paciente cu anexectomie unilaterală vs bilaterală.

Analiza distribuției pe grupe de vârstă a cazurilor cu anexectomie unilaterală și respectiv, bilaterală, s-a constatat o asociere înalt semnificativă statistic (χ2; P<0,001) (Tabelul I, Fig. 1).

Tabelul I: Distribuția cazurilor în funcție de tipul de anexectomie și grupa de vârstă.

Grupa de vârstă n Anexe conservate n (%) Anexectomie n (%)
      Unilaterală Bilaterală
< 35 ani 16 8 (50%) 3 (18,8%) 5 (31,2%)
35 – 45 ani 87 0 44 (50,5%) 43 (49,5%)
> 45 ani 354 0 0 354 (100%)
Total 457 8 (1,7%) 47 (10,4%) 402 (89,6%)

Indicaţia anexectomiei uni- sau bilaterale, la pacientele sub 35 ani a fost: inflamaţia anexială cronică în 6 cazuri (37,5%) și respectiv tumoră ovariană benignă în 2 cazuri (12,5%) (chist seros simplu 1 caz (6,25%); chist dermoid 1 caz (6,25%)).

La pacientele între 35-45 ani indicația a fost reprezentată de: inflamaţie anexială cronică în 46 cazuri (52,8%), tumori ovariene benigne în 21 cazuri (24,1%) (chist seros simplu 9 cazuri (10,3%), chist adenom mucinos 4 cazuri (4,5%), chist dermoid 3 cazuri (3,4%) (în 2 cazuri fiind bilateral), chistadenom seros 2 cazuri (2,3%), fibrom ovarian 2 cazuri (2,3%), fibroadenom 1 caz (1,15%), ovar polichistic 11 cazuri (12,6%). În 9 cazuri (10,3%), la femei cu vârste cuprinse intre 43-45 ani la solicitarea pacientelor s-a practicat anexectomie bilaterală în condiţiile în care anexele erau indemne. În 6 dintre aceste cazuri au existat antecedente heredocolaterale de cancer ovarian.

La pacientele peste 45 ani anexectomia bilaterală a fost practicată de “principiu”. În 76 cazuri (21,4%) s-au constatat urmatoarele tipuri de leziuni: ovar polichistic 27 cazuri (7,6%); chist seros simplu 15 cazuri (4,2%); chistadenom mucinos 12 cazuri (3,3%); chistadenom seros 10 cazuri (2,8%); chist dermoid 3 cazuri (0,84%); chist endometrial 3 cazuri (0,84%); papilom 3 cazuri (0,84%); fibroadenom 2 cazuri (0,56%); fibrom 1 caz (0,28%).

Antecedentele personale ca şi cele heredo-colaterale pot fi implicate în etiologia afecţiunilor, eventual apărute pe anexe restante posthisterectomie totală; astfel, din punctul de vedere al antecedentelor personale am consemnat următoarele: neoplasm colic (0,4%; n=2); neoplasm mamar (0,2%; n=1); neoplasm tiroidian (0,2%; n=1); cancer pulmonar (0,2%; n=1); afecţiuni benigne ale sânului (1,5%; n=7).

Din cele 55 cazuri în care una sau ambele anexe au fost conservate, în 17 cazuri (30,9%) am constatat apariţia unei patologii maligne sau benigne pe anexa sau anexele restante, care a impus anexectomia:

 v cancer ovarian în 3 cazuri (17,6%) din care:

• pacientă în vârstă de 46 ani care dezvoltă cancerul ovarian la 5 ani postoperator şi care avea în antecedentele heredo-colaterale (tatăl) cancer colic;

• pacientă în vârstă de 51 ani care dezvoltă cancerul ovarian la 7 ani postoperator şi care cu 4 ani în urmă fusese operată pentru cancer mamar;

• pacientă în vârstă de 54 ani care dezvoltă cancerul ovarian la 12 ani postoperator;

◊ chist ovarian în 7 cazuri (41,2%), apărut între 1 şi 5 ani;

◊ tumori benigne solide de ovar în 3 cazuri (17,6%), apărute între 3 şi 6 ani;

◊ endometrioza ovariană în 2 cazuri (11,7%), apărută la 2 şi respectiv, 3 ani postoperator;

◊ torsiune acută de ovar un caz (5,9%), la un an postoperator impunând anexectomia în urgenţă;

◊ hidrosalpinx, un caz (5,9%) la 3 ani postoperator.

Vârsta medie a pacientelor care au dezvoltat cancer de ovar a fost 50±4,04 ani (limite 46-54 ani) în timp ce vârsta medie a pacientelor care au avut patologie benignă pe anexa sau anexele restante a fost de 36,86 ± 6,91 ani (limite 26- 44 ani) (P= 0,011) (Figure 2).

surgery-acientelor-care-au

Figure 2: Vârsta medie a p acientelor care au dezvoltat patologie malignă vs benignă pe ovarul restant.

În toate cele 3 cazuri de cancer ovarian s-a recurs la intervenţie chirurgicală cu viză radicală în primul timp urmată apoi de polichimioterapie

Între cele două loturi de paciente cu ovar restant posthisterectomie, adică între cele la care a apărut o patologie anexială şi cele la care această patologie nu a fost semnalată nu s-au constatat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic legate de factori precum: vârsta primei menstruaţii, numărul de sarcini, tipul de naştere (natural sau prin cezariană), tratamente privind infertilitatea ori recurgerea la contraceptive şi durata folosirii lor (Tabelul II).

Tabelul II: Analiza cazurilor în funcție de prezența modificărilor patologice pe

  Patologiepeovarrestant  
  Da Nu P
n(%) 17 (30,91%) 38 (69,09%)  
Vârstaprimeimenstruații 11,72±3.56 ani (9-14) 12,31±2.84 ani (10-14) 0,51
Nr de sarcini (0s/1s/2s/3s/4s) 0-3 s (1/4/10/6/0) 0-4 s (1/7/19/8/3) 0,70
Tip de naștere: natural / cezariană 25 / 17 42 / 39 0,41
Tratamentpentruinfertilitate 3 (5,45%) 5 (9,09%) 0,66
Terapie cu contraceptive 5 (9,09%) 10 (18,18%) 0,81
ovarul restant.

De notat că dificultăţile de monitorizare pe termen lung a pacientelor la care s-a indus menopauza precoce ca urmare a anexectomiei bilaterale nu au permis evaluarea consecinţelor acesteia în ceea ce priveşte funcţia aparatului cardiovascular, densitatea osoasă sau calitatea vieţii sexuale.

Discuţii

Histerectomia totală continuă să rămână cel mai frecvent procedeu chirurgical aplicat în cazul afecţiunilor benigne ale uterului [1-4]. Incidenţa acestei intervenţii chirurgicale variază de la o ţară la alta în funcţie de o serie de factori care ţin fie de pacienţi (rasă, status socio economic, status educaţional etc.), fie de sistemul de sănătate şi variază între 5,1-5,8 histerectomii la 1000 paciente în SUA. În această ţară, anual se practică, in medie 600000 histerectomii, iar dintre acestea 90% se efectuează pentru afecţiuni benigne [4,5].

Cu ocazia histerectomiei, chirurgul îşi pune problema exerezei sau a conservării anexelor, în particular a ovarelor. Anexectomia unisau bilaterală nu prelungeşte în mod semnificativ durata intervenţiei şi nici nu sporeşte riscul complicaţiilor imediate, dar poate să aibă repercusiuni pe termen scurt sau lung asupra stării de sănătate şi a calităţii vieţii pacientelor [4,5].

Statisticile americane evidenţiază faptul că incidenţa anexectomiilor bilaterale efectuate cu ocazia histerectomiei a crescut cu mai mult de două ori, de la 25% în anul 1965 la 55% în anul 1999. Din aceste statistici reiese că, în grupa de vârstă între 18 şi 44 ani, incidenţa anexectomiei a fost de 18%, pe când între 45 şi 65 ani, această incidenţă a crescut la 76%. [1,2].

Cazurile au fost grupate în cele trei categorii de vârstă, în funcţie de datele din literatură [4,6] şi considerând că fiecare dintre aceste categorii ridică probleme caracteristice în ceea ce priveşte conservarea sau extirparea anexelor.

Astfel, la pacientele având vârsta sub 35 ani indicaţia anexectomiei trebuie foarte bine cumpănită având în vedere riscurile importante pe care le implică o menopauză precoce. În 50% dintre pacientele aparţinând acestei categorii, tipul de afecţiune care a condus la indicaţia de histerectomie (leiomiofibromatoza, adenomioza, sau leziunile displazice ale colului uterin) a permis conservarea anexelor. Pe de altă parte, leziunile inflamatorii cronice ale endometrului şi/sau miometrului, rebele la terapia conservatoare, cel mai adesea se insoţesc sau au drept punct de plecare o infecţie anexială, situaţie care impune efectuarea anexectomiei uni sau bilaterale, aşa cum s-a întâmplat la cealaltă jumătate din lotul de vârstă analizat. În SUA, aproximativ 12% din histerectomii sunt efectuate pentru durerea pelvină, ca primă indicaţie, iar în 5,1% pentru boală inflamatorie cronică pelvină (ex: metroanexită cronică), care de asemenea presupune prezenţa durerii. Se consideră că orice inflamaţie pelvină, cel puţin la nivelul endometrului si viceversa, acest lucru fiind în concordanţă cu originea embriologică şi vascularizaţia care sunt comune acestor structuri [7].

La cea de-a doua categorie de paciente, cele cu vârste cuprinse intre 35 şi 45 ani, indicaţia conservării sau a extirpării anexelor a fost rezultatul analizei, la fiecare caz în parte, a consecinţelor extirpării anexelor, cu menopauza precoce consecutivă sau a conservării unei anexe, cu riscurile apariţiei unei patologii anexiale, în special a unei leziuni maligne. În statistica noastră, pacientelor din această categorie li s-a practicat, aproape de paritate, anexectomie uni- sau bilaterală. În cazul pacientelor cu antecedente heredocolaterale de cancer ovarian sau cancer maamr ori la cele la care s-a demonstrat existenţa unor mutaţii ale genelor BRCA 1 şi BRCA 2 se recomandă efectuarea de principiu a anexectomiei bilaterale cu ocazia histerectomiei totale pentru afecţiuni uterine benigne. La aceste paciente riscul cancerului ovarian variază între 10%-46%, iar ooforectomia bilaterală reduce riscul cancerului mamar cu procente cuprinse între 465 si 56% [8-12]. Pentru celelalte paciente, fară astfel de antecedente s-a constatat că, simpla histerectomie reduce riscul de cancer ovarian la 2,1 % comparativ cu 2,7 % la restul populaţiei [13]. Acest efect protectiv se menţine între 10 si 20 ani după care dispare. La pacientele cu anexectomie bilaterală, menopauza indusa precoce creşte riscul afecţiunilor cardiovasculare cu dublarea riscului de infarct miocardic, crescând totodată şi riscul fracturilor datorate osteoporozei, aceasta contribuind la scăderea speranţei de viaţă [4]. De asemenea, la această categorie de paciente s-a constatat o îmbunataţire a calităţii vieţii cu afectarea funcţiilor cognitive, scăderea calităţii somnului, depresie şi declin al dorinţei sexuale [4]. În cazul conservării unuia dintre ovare, deşi calitatea vieţii şi spsperanţa de viaţă sunt mai ridicate se constata, totuşi o instalare mai precoce a menopauzei şi apariţia mai frecventă a unor formaţiuni chistice benigne pe ovarul restant [14,15]. De asemenea, riscul cardiovascular şi de instalare a osteoporozei se menţine destul de ridicat şi în cazul conservării doar a unuia dintre ovare [13].

La cea de-a treia categorie de paciente, peste 45 de ani, s-a practicat anexectomia bilaterală având în vedere pe de o parte că multe dintre acestea erau deja la menopauză, iar pe de altă parte s-a luat în consideraţie riscul apariţiei unei leziuni maligne pe ovarul restant. În cazul pacientelor cu antecedente familiale de neoplasm ovarian sau a celor purtătoare a unor mutaţii la nivelul genelor BRCA 1 şi BRCA 2 riscul apariţiei unei leziuni maligne pe ovarul restant este acelaşi în postmenopauză ca şi în cazul femeilor sub 45 ani [8,10,11]. În schimb, la femeile cu risc familial scăzut, incidenţa cancerului pe ovarul restant creşte odata cu înaintarea în vârstă , fiind de 20 la 100.000 femei între 50- 60 ani, de 33 la 100.000 femei între 60-70 ani şi de 40 la 100.000 femei peste 70 ani [19]. Dezavantajele anexectomiei bilaterale la pacientele aflate în postmenopauză, constau în sporirea riscului de deces prin boli cardiovasculare precum şi a riscului afectării funcției cognitive mergând până la demență, depresie și anxietate [17,18]. În schimb, nu reiese clar, rolul acestui tip de intervenţie în scăderea densităţii osoase şi creșterea riscului de fractură [4,19].

Aşa cum indică şi titlul prezentei lucrări, histerectomia efectuată la lotul de paciente studiat s-a realizat pentru afecţiuni benigne. În acest context considerăm că este corect să deschidem o paranteză referitoare la una dintre leziunile pentru care a fost indicată histerectomia totală şi anume displazia colului uterin. În timp ce în displaziile ușoare şi moderate, celulele atipice nu ocupă întreaga grosime a epiteliului şi sunt considerate leziuni cu potenţial reversibil, în formele severe, leziunile pot interesa întreaga grosime a epiteliului şi netratate pot evolua spre forme invazive, studii recente demonstrând o similitudine histopatologică şi evolutivă între displazia severă şi carcinomul în situ (CIS). Cu toate acestea, în statistica noastră am inclus toate cele trei grade de leziuni displazice în categoria afecţiunilor benigne şi care beneficiază toate de acelaşi procedeu curativ şi anume histerectomia totală simplă. Intervenţii precum conizaţia sau amputaţia de col aplicabile în cazul leziunilor displazice cervicale nu pot fi discutate în lucrarea de faţă al cărei subiect se referă exclusiv la histerectomiile totale efectuate în cazul afecţiunilor uterine benigne [20-22].

Numeroase studii retrospective şi prospective subliniază riscurile induse pe termen lung de menopauza postchirurgicală precum riscurile unor afecţiuni cardiovasculare, osoase, psiho-sexuale sau de apariţie a unor disfuncţii cognitive [4,17-19]. Multe dintre pacientele aflate în această situaţie sunt supuse unei terapii hormonale substitutive în încercarea de a atenua aceste riscuri [17-19,23].

Date recente însă, demonstrează faptul că estrogenul exogen poate acţiona în mod diferit faţă de estrogenii produşi de organismul uman şi că, pe termen lung, hormonoterapia se asociază cu riscuri semnificative, care pot uneori depăşi beneficiile unei astfel de terapii; astfel s-a demonstrat că terapia îndelungată hormonală mixtă cu estrogeni şi progesteron determină o creştere a riscului de cancer mamar, lucru care nu a fost constatat în cazul administrării numai a medicaţiei estrogenice [24,25]. Rămân, de asemenea neclare efectele hormonoterapiei efectuate la pacientele cu menopauză indusă chirurgical în ceea ce priveşte funcţiile cardiovasculare ori cognitive [6]. De aceea, Colegiul American al Obstreticienilor şi Ginecologilor (ACOG) recomandă recent multă precauţie şi reţinere în stabilirea indicaţiei de ovariectomie bilaterală în cazul pacientelor sub vârsta de 45 ani şi la care nu există un risc genetic crescut de cancer ovarian [6]. Cu toate acestea, un studiu recent efectuat relevă faptul că, la femeile tinere supuse unei histerectomii totale cu conservarea unuia sau a ambelor ovare se constată un risc crescut de insuficienţa ovariană, deci de menopauză precoce, risc care este de două ori mai mare decât în cazul femeilor cu vârste similare şi la care uterul este intact. Cauza insuficienţei ovarelor restante rămâne necunoscută, însă au fost formulate o serie de ipoteze; astfel, se consideră că, în urma histerectomiei se produce o scădere a fluxului sangvin către ovarele restante, cu reducerea consecutiva a producţiei hormonale iar prezenţa uterului ar exercita o influenţă inhibitorie asupra secreţiei hipofizare de FSH şi deci histerectomia permite o creştere a producţiei de FSH ceea ce accelerează depleţia foliculilor ovarieni conducând astfel la menopauza precoce. [5,25]

Cele mai frecvente indicaţii ale ovariectomiei efectuate cu ocazia histerectomiei totale pentru afecţiuni benigne sunt:

Reducerea riscului de cancer ovarian la femeile care nu prezintă un risc familial crescut

La femeile aflate în premenopauză şi cu risc familial scăzut, incidenţa cancerului ovarian la momentul histerectomiei este foarte mică. Cu toate acestea, conform lui Parker şi colab. [8] ovariectomia este frecvent efectuată la pacientele aflate în premenopauză, în vederea reducerii unui viitor risc de cancer ovarian. Incidenţa acestui tip de cancer la femeile cu risc familial scăzut creşte o dată cu vârsta fiind de 20 la 100.000 femei între 50-60 ani, de 33 la 100.000 femei între 60-70 ani şi de 40 la 100.000 femei peste 70 ani [16].

După unele studii, la aceasta categorie de femei simpla histerectomie reduce riscul cancerului ovarian cu 36% comparativ cu femeile având uterul şi ovarele intacte, acest efect protectiv menţinându-se până la 15 ani [26].

Un alt studiu relevă faptul că ligatura tubară ar reduce riscul de cancer ovarian cu 35-40%, mecanismul prin care s-ar realiza acest lucru nefiind foarte clar. Se presupune că obstrucţia tubară prin ligatură reduce pasajul factorilor carcinogeni spre tractul genital superior [27].

Parker şi colab. în 2007 [8] şi Harman şi colab. în 2005 [28] au arătat că, din punct de vedere al consecinţelor menopauzei induse chirurgical, dezavantajele ovariectomiei profilactice depăşesc avantajele acestui tip de intervenţie, în cazul femeilor de până la 65 ani. În principal, aceste dezavantaje ţin de creşterea riscului afecţiunilor cardiovasculare, cu dublarea riscului de infarct miocardic, de sporirea riscului de fractură datorată osteoporozei, acestea conducând la scăderea speranţei de viaţă, la care se adaugă o înrăutaţire a calităţii vieţii prin afectarea funcţiilor cognitive, depresie, scăderea calităţii somnului si declinul dorinţei sexuale(17-19).

Reducerea riscului de cancer ovarian în cazul femeilor prezentând un risc crescut

Reducerea riscului de cancer ovarian în cazul femeilor prezentând un risc crescut Existenţa unui istoric de cancer ovarian şi/sau cancer mamar sau cancer de colon în antecedentele familiale ale unor paciente cu afecţiuni benigne ale uterului şi care urmează să fie supuse unei histerectomii ridică problema existenţei unor mutaţii genetice responsabile pentru aceste tipuri de neoplasm. În acest context, astfel de paciente ar trebui supuse unor investigaţii de specialitate, în curbe de profil pentru depistarea unor astfel de anomalii genetice. Cancerul ovarian pare a fi legat de mutaţii ale genelor BRCA 1 şi BRCA 2 precum şi de modificările genetice asociate cu cancerul colic non polipozic ereditar. Femeile purtătoare a unor mutaţii la nivelul genei BRCA1 prezintă în cursul vieţii un risc de cancer ovarian cuprins între 36 şi 46%, pe când la cele purtătoare de mutaţii la nivelul genei BRCA2, acest risc este cuprins între 10 şi 27%. Mutaţiile genice asociate cu HNPCC conferă un risc de cancer ovarian 9-12%, dar şi un risc crescut de cancer endometrial de până la 40%. [29,30] Pe de altă parte, numeroase studii efectuate relevă faptul că anexectomia profilactică asociată histerectomiei totale pentru afecţiuni uterine benigne reduce într-o manieră semnificativă şi riscul de cancer mamar. Aceşti autori constată o reducere cu 56% a riscului de cancer mamar la purtătoarele de mutaţii ale genelor BRCA1 şi cu 46% la purtătoarele de mutaţii ale genelor BRCA2 [29,31,32]. Reducerea acestui risc este mai mare în situaţiile în care anexectomia este realizată înaintea vârstei de 40 de ani. De asemenea, acest efect protector al anexectomiei totale a fost evident în primii 15 ani postoperator [32].

Un alt aspect important îl constituie extirparea concomitentă atât a ovarului cât şi a trompei deoarece ambele formaţiuni anexiale prezintă un risc crescut de malignizare. Mai mult chiar, s-a observat că la femeile purtătoare de mutaţii la nivelul genelor BRCA punctul de plecare pentru cancerul ovarian îl constituie terminaţia fimbrială a trompei uterine. Acest lucru poate explica faptul că echografia transvaginală nu constituie o modalitate de screening eficientă pentru depistarea cancerului ovarian în stadii incipiente la fel ca şi dozarea CA125 [33,34]

În acest context, singura modalitate efectivă de a reduce incidenţa cancerului ovarian la femeile purtătoare de modificări ale genelor BRCA1 şi BRCA2 o constituie anexectomia bilaterală [34,35]. La aceste paciente simptomele specifice menopauzei pot fi eficient atenuate printr-o terapie hormonală substitutivă [36].

Pe de altă parte se ştie că femeile purtătoare de modificări ale genelor BRCA1 şi BRCA2, pe lângă riscul de cancer ovarian prezintă, de asemenea, un risc semnificativ de cancer mamar, care în opinia unor autori ar putea fi precipitat de terapia hormonală substitutivă [9,28].

Există însă o serie de studii prospective şi retrospective, relativ recente, care infirmă această supoziţie în condiţiile administrării numai a unei monoterapii hormonale cu estrogeni [11,28]. Mai mult chiar, Anderson şi colab. în 2004 [25] şi Eisen şi colab, în 2008 [28], constată pe loturi semnificative de femei cu modificări ale genelor BRCA1 şi BRCA2 o reducere semnificativă a riscului de cancer mamar în urma terapiei substitutive cu estrogeni. În schimb, la femeile cu antecedente personale de cancer mamar, riscul recurenţelor acestei afecţiuni este semnificativ mai mare în cazul pacientelor supuse unei terapii hormonale substitutive în postmenopauză comparativ cu cele care nu primesc niciun fel de tratament [29].

De asemenea, mai trebuie reţinut faptul că riscul de a face un cancer ovarian pentru femeile fără modificări genetice confirmate, dar având în antecedentele familiale o rudă de gradul I cu o astfel de afecţiune este de 7 ori mai mare decât cele fără astfel de antecedente [30].

Evitarea apariţiei unor afecţiuni chirurgicale benigne pe anexele restante

În statistica noastră, din cele 55 paciente la care s-au conservat una sau ambele anexe, 14 cazuri (25,4%) s-au reinternat la intervale diverse postoperator, cu o patologie anexială benignă (chist ovarian, tumoră solidă de ovar, endometrioza ovariană, torsiune acută de ovar sau hidrosalpinx), în toate situaţiile impunându-se reintervenţia.

Din datele oferite de literatură reiese faptul că până la 50% dintre pacientele supuse histerectomiei totale pentru afecţiuni benigne prezintă în urma examinărilor ultrasonografice patologia chistică ovariană, iar dintre acestea, până la 5% sunt supuse unei reintervenţii [31-33]. Un recent ghid al American Colege of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) subliniază faptul că femeile având endometrioză afecţiuni inflamatorii pelvine şi dureri cronice pelvine au un risc crescut de a face o afecţiune pe anexa (anexele) restantă(e) şi care să impună reintervenţia. În astfel de situaţii se recomandă anexectomia bilaterală în acelaşi timp cu histerectomia pentru afecţiuni benigne [37,38].

Reducerea simptomelor asociate cu forme avansate de endometrioză şi care nu rspund la alte terapii medicale ori chirurgicale

Reducerea sau supresia producţiei de estrogeni endogeni se poate constitui într-o terapie eficientă a simptomelor generate de prezenţa endometriozei la femeile aflate în premenopauză. Un studiu retrospectiv canadian efectuat pe un lot de 8000 paciente a arătat că intervenţiile conservative efectuate pentru endometrioză s-au asociat cu o rată crescută a reintervenţiilor într-un interval de 2-5 ani postoperator [37].

Un alt studiu american efectuat în 2008 pe un eșantion de 250 paciente cu forme avansate de endometrioză raportează cea mai mică rată de reintervenţie (sub 10%) pentru simptome specific endometriozei, în cazurile în care s-au practicat concomitent histerectomia totală cu anexectomie bilaterală [38]. La femeile tinere sub 40 ani cu forme avansate de endometrioză, unii autori iau în considerare efectuarea numai a histerectomiei, cu rezultate satisfăcătoare ţinând cont de importantele consecinţe pe care o menopauză precoce le atrage [31,37,38].

Concluzii

La femeile cu risc relativ scăzut de cancer ovarian, se impune o analiză riguroasă a riscurilor sau a beneficiilor pe care conservarea sau extirparea ovarelor le atrage, tendinţa fiind de conservare a ovarelor până spre vârsta de 65 ani cu probabile beneficii ale supravieţuirii pe termen lung.

Această analiză a riscurilor şi beneficiilor conservării sau extirpării ovarelor trebuie să ţină cont de riscurile pe termen lung de producere a cancerelor de sân sau de ovar, de apariţie a unei suferinţe coronariene, a osteoporozei sau a unor tulburări psihice precum şi de eficacitatea şi siguranţa unei eventuale hormonoterapii substitutive. Se cunosc relativ puţine lucruri despre fiziologia ovarului în postmenopauză şi este posibil ca extirparea acestor ovare să aibă consecinţe mai grave decât se crede în momentul de faţă.

Conflict de interese

Autorii nu declară nici un conflict de interese.

References

Select your language of interest to view the total content in your interested language
Post your comment

Share This Article

Relevant Topics

Recommended Conferences

Article Usage

  • Total views: 11965
  • [From(publication date):
    September-2014 - May 21, 2018]
  • Breakdown by view type
  • HTML page views : 8198
  • PDF downloads : 3767
 

Post your comment

captcha   Reload  Can't read the image? click here to refresh

Peer Reviewed Journals
 
Make the best use of Scientific Research and information from our 700 + peer reviewed, Open Access Journals
International Conferences 2018-19
 
Meet Inspiring Speakers and Experts at our 3000+ Global Annual Meetings

Contact Us

Agri & Aquaculture Journals

Dr. Krish

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9040

Biochemistry Journals

Datta A

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9037

Business & Management Journals

Ronald

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9042

Chemistry Journals

Gabriel Shaw

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9040

Clinical Journals

Datta A

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9037

Engineering Journals

James Franklin

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9042

Food & Nutrition Journals

Katie Wilson

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9042

General Science

Andrea Jason

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9043

Genetics & Molecular Biology Journals

Anna Melissa

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9006

Immunology & Microbiology Journals

David Gorantl

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9014

Materials Science Journals

Rachle Green

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9039

Nursing & Health Care Journals

Stephanie Skinner

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9039

Medical Journals

Nimmi Anna

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9038

Neuroscience & Psychology Journals

Nathan T

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9041

Pharmaceutical Sciences Journals

Ann Jose

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9007

Social & Political Science Journals

Steve Harry

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9042

 
© 2008- 2018 OMICS International - Open Access Publisher. Best viewed in Mozilla Firefox | Google Chrome | Above IE 7.0 version
Leave Your Message 24x7