alexa
Reach Us +441704335730
Coverage Techniques in a Crush Syndrome Case with Extended Soft-Tissue Defect of the Shank | OMICS International
[Jurnalul de Chirurgie]
ISSN: 1584-9341
Journal of Surgery
Make the best use of Scientific Research and information from our 700+ peer reviewed, Open Access Journals that operates with the help of 50,000+ Editorial Board Members and esteemed reviewers and 1000+ Scientific associations in Medical, Clinical, Pharmaceutical, Engineering, Technology and Management Fields.
Meet Inspiring Speakers and Experts at our 3000+ Global Conferenceseries Events with over 600+ Conferences, 1200+ Symposiums and 1200+ Workshops on Medical, Pharma, Engineering, Science, Technology and Business
All submissions of the EM system will be redirected to Online Manuscript Submission System. Authors are requested to submit articles directly to Online Manuscript Submission System of respective journal.

Coverage Techniques in a Crush Syndrome Case with Extended Soft-Tissue Defect of the Shank

Laura Maria Curic*

Department of Plastic Surgery, USL 1 Umbria, Italy

*Corresponding Author:
Laura Maria Curic
Department of Plastic Surgery
USL 1 UmbriaVia Luigi Angelini, 10
06012 Città di CastelloPerugia, Italy
Tel:
+39 075 8628011
E-mail: [email protected]

Received Date: February 20, 2014; Accepted Date: April 22, 2014; Published Date: April 29, 2014

Citation: Curic LM. Coverage techniques in a “Crush Syndrome” case with extended soft-tissue defect of the shank. Journal of Surgery [Jurnalul de chirurgie]. 2015; 11(2): 377-380 DOI:10.7438/1584-9341-11-2-6 [article in Romanian]

Copyright: © 2015 Curic LM. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Visit for more related articles at Journal of Surgery

Abstract

Introduction: The soft-tissue defects with bone exposal at the level of the shank raises issues in choosing the optimal surgical solution of coverage, since the locoregional muscular flaps assayed from this level are limited as number. In the introduction we present the muscular locoregional flaps most used in practice for solving the defects from the anterointernal region of the shank in the order of frequency.

Case report: We exemplify the therapeutical solutions applied in a case of crush syndrome of young men of 23 years old. A hemisolear medial flap, a flexor digitorum longus flap and a split-thickness skin graft were done. Kinethotherapy was part of the recovery treatment.

Results: Follow-up at 2 years confirmed very good functional outcomes with almost complete motor function of the lower limb.

Keywords

Lower limb trauma; Crush syndrome; Soft-tissue defect;Muscle transposition flap

Introducere

Traumatismele de strivire la nivelul extremităților, chiar dacă nuimplică organele vitale, pot pune viaţa în pericol. “Crush syndrome”reprezintă manifestarea sistemică a distrugerii celulelor musculareşi eliberării conţinutului acestora în circulaţie, ducând la dereglareametabolismului şi leziuni renale acute [1]. După reanimarea unuipacient cu o astfel de patologie, rămâne problema reconstrucţieilocale a defectului restant. Defectele de părţi moi cu expunere osoasăla nivelul gambei, în special cele pretibiale, rămân o provocare pentruchirurg, punând probleme în alegerea soluţiei chirurgicale optime deacoperire. Dificultatea este dată de mobilitatea redusă tegumentarăa acestei regiuni şi de numărul redus de lambouri locoregionale(musculare, fasciocutanate) disponibile. De multe ori chirurgul estenevoit să apeleze la tehnici mult mai complexe de acoperire, cum ar filambourile perforante sau transferul liber microchirurgical [2].

Prezentare de caz

Prezentăm cazul unui pacient F.I., 32 ani, fără antecedenteheredocolaterale şi personale semnificative, fumător cronic, internatîn regim de urgenţă, acesta fiind victima unui traumatism major prinstrivire provocat de căderea unei greutăţi cu masa de 3 tone de laînălţimea de aproximativ 1 m pe gamba dreaptă a acestuia. Prezenţasindromului de strivire (“crush syndrome”) presupune instalarea întimp relativ scurt a devitalizării musculare şi edemului important algambei însoţit de semne ale stării de şoc traumatic şi hemoragic, ceea ceimpune tratarea pacientului în etape, de către o echipă mixtă alcătuitădin medici de ATI, ortopezi şi chirurgi plasticieni.

Prima etapă a fost reprezentată de primele 4 zile de internare alepacientului în serviciul de ATI în vederea stabilizării hidroelectroliticeşi metabolice a acestuia şi prevenţia instalării complicaţiilor secundarestării de şoc. Examenul radiografic efectuat a evidenţiat prezenţa uneifracturi tip III C în 1/3 distală a gambei dreapte şi a unei fracturi de platoutibial extern drept. Examenul local al membrului pelvin drept a pus înevidenţă la inspecţie, după diminuarea edemului, atitudinea vicioasăa acestuia cu antepiciorul în varus, defect de părţi moi pe faţa anterointernăa gambei, cu expunerea marginii interne a tibialului anterior, a porţiunii externe a musculaturii din regiunea posterioară a gambei şia tibiei pe toată lungimea sa cu vizualizarea focarului de fractură din1/3 distală a gambei. Ţesuturile necrotice acopereau întreaga suprafaţăa defectului. S-a remarcat prezenţa multiplelor plăgi escoriate lanivelul regiunii posterioare a gambei şi coapsei, plagă transversală de2 cm lungime la nivelul antepiciorului drept, sensibilitate normală şipuls prezent la pedioasă şi tibială posterioară. Mişcările din articulaţiagenunchiului şi ale gleznei erau dureroase şi de amplitudine redusă.După reechilibrarea pacientului s-a intervenit chirurgical, practicândusede către chirurgii ortopezi, reducerea sângerândă a fracturii din 1/3distală a gambei şi stabilizarea acesteia prin montarea unui fixatorextern (Figura 1), urmată de pansamente zilnice şi antibioterapie . Îna 5-a zi postoperator pacientul a fost transferat în Clinica de ChirurgiePlastică şi Reconstructivă.

surgery-defectul-restant-dupa-excizia

Figura 1: Defectul restant după excizia ţesuturilor devitalizate. Stabilizarea focarului de fractură tip III C cu fixator extern.

A doua etapă este reprezentată de următoarele 8 zile de internarea pacientului în clinica de Chirurgie Plastica, perioadă caracterizatăprintr-o stare generală bună a pacientului, stabil hemodinamic şimetabolic, afebril, cu tegumente şi mucoase palide. S-a intervenitchirurgical şi s-a practicat toaleta chirurgicală, excizia ţesuturilornecrotice, plastie cu lambouri musculare (hermisolear medial şi flexorlung de degete), plastie cu piele liberă despicată, drenaj, hemostază,sutură, pansament, imobilizare. S-a continuat în postoperatorantibioterapia instituită pacientului după prima intervenţiechirurgicală, iar din a-2-a zi postoperator, când valoarea trombocitelors-a normalizat s-a adaugat în schema terapeutica şi un anticoagulant .

Evoluţia postoperatorie favorabilă (stare generală bună, afebrilitate,scăderea valorilor markerilor strivirii musculare, normalizarea valorilor trombocitelor, hemoglobinei, hematocritului, hematiilor, pansamentcurat fără secreţii purulente, grefe bine integrate) a permis suprimareadrenului din loja posterioară profundă a gambei în a 6-a zi postoperatorşi transferul bolnavului în Clinica de Ortopedie şi Traumatologie în a-8-a zi postoperator în vederea tratamentului chirurgical al fracturii deplatou tibial extern.

Tehnica Operatorie

Intervenţia chirurgicală s-a efectuat sub rahianestezie. Abordulchirurgical s-a făcut pe la nivelul plăgii. S-au iventariat leziunile restantede strivire, s-a completat toaleta chirurgicală riguroasă cu soluţiiantiseptice şi s-au excizat ţesuturile şi fasciile musculare devitalizate,necrotice prezente pe întreaga suprafaţă a plăgii (Figura 1).

Prioritatea în acest prim moment operator a fost acoperireaeficientă a focarului de fractură din 1/3 distală a gambei. Defectultisular de la nivelul gambei fiind unul lung şi îngust s-a optat pentruprelevarea unui lambou hemisolear medial, care să fie avansat anterior,astfel încât să acopere regiunea medio-distală a gambei. Separareamuşchiului solear de gastrocnemian s-a făcut prin digitoclazie proximaliar distal s-a separat aponevroza solerului de cea a gastrocnemianuluişi s-au secţionat fibrele musculare ale solearului în ½ medială pentru ale elibera de tendonul lui Achile. Fibrele au rămas intacte în ½ laterală,împiedicând astfel efectul de tracţiune exagerată asupra capătuluidistal al muşchiului (Figura 2). Partea distală eliberată s-a extras dinplagă şi s-a continuat cu incizia fasciei intermusculare care separăcompartimentul superficial al gambei de cel profund. Incizia acesteifascii în porţiunea laterală a permis evacuarea şi drenarea ulterioarăa hematomului din loja profundă. Secţionarea ei în porţiunea medialăs-a făcut cu grijă pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos tibialposterior integru. S-a evidenţiat astfel lipsa totală a muşchiului flexorlung de degete în 1/3 medie a gambei. S-a optat pentru utilizarea ½inferioare a muşchiului ca lambou pediculat distal, utilizat frecvent înpractică pentru acoperirea defectelor din porţiunea medio-distală atibiei (Figura 2). Această particularitate a cazului a evitat utilizareaunui lambou de flexor lung de haluce, care, deşi, posedă un arc derotaţie mai mare decât al flexor lung de degete, are dezavantajul căsacrifică artera peronieră. S-a continuat eliberarea feţei anterioare şimediale a muşchiului solear până la ½ distanţei dintre maleola internăşi articulaţia genunchiului,locul de emergenţă a pediculul vascularsecundar al solearului, care derivă din tibiala posterioară. Acesta s-alasat pe loc, reprezentând de fapt atât pediculul vascular cât şi punctulde rotaţie al lamboului hemisolear medial inferior, care rotat, va acoperidefectul din porţiunea medio-distală (Figura 2). Pentru a favorizaavansarea anterioară a porţiunii superioare a muşchiului s-au practicatmai multe incizii longitudinale la nivelul aponevrozei lui superficiale şisecţionarea în evantai a ½ mediale a inserţiei proximale a muşchiului(Figura 3). Astfel acesta a acoperit ½ internă a gambei în porţiunea samedie. S-a eliberat tibialul anterior de tibie, medial şi de ceilalţi muşchi ai compartimentului anterior al gambei, lateral şi s-a avansat anteriorcorpul muşchiului pentru a acoperi ½ externă a porţiunii medii şidistale a gambei (Figura 3). Nu s-a eliberat distal acest muşchi pentru anu provoca un deficit funcţional în postoperator. S-au suturat solearulşi flexor lung de degete la tibialul anterior şi musculatura astfel avansatăa fost acoperită ulterior cu grefă de piele liberă despicată prelevată de lanivelul regiunii antero-laterale a coapsei homolaterale (Figura 3 and 4).

surgery-lambou-hemisolear-medial-inferior

Figura 2: Lambou hemisolear medial inferior şi lambou muscular distal flexor lung de degete.

surgery-incizii-longitudinale-aponevrozei

Figura 3: Incizii longitudinale ale aponevrozei superficiale a muşchiului solear şi avansarea anterioară a muşchiului tibial anterior.

surgery-plastie-cu-piele-libera-despicata

Figura 4: Plastie cu piele liberă despicată.

În acest moment operator a rămas neacoperită 1/3 proximalăa gambei (Figura 3). Având în vedere existenţa la acest nivel a unorresturi tisulare suprajacente gambei, s-a acoperit zona cu o grefă de pieleliberă despicată prelevată din aceeaşi regiune cu cea utilizată pentruacoperirea musculaturii (Figura1D). Această a doua particularitate acazului ne-a oferit şansa evitării utilizării unui lambou gastrocnemian,cap medial, decizie care ar fi provocat în postoperator un dezechilibrufuncţional la nivelul gambei.

După sutură şi pansament s-a imobilizat membrul pelvin pe o atelăKramer posterioară. S-a interzis fumatul. După rezolvarea fracturii deplatou tibial extern şi îndepărtarea atelei la 4 săptămâni şi a fixatoruluiextern la 3 luni, pacientul a urmat un program intens de kinetoterapieşi a fost urmărit ambulatorial periodic. Follow –up la 2 ani a pus înevidenţă un rezultat funcţional bun cu posibilitatea mersului înparametri normali.

Discuţii

Tehnicile de acoperire a defectelor de părţi moi cu expunere osoasăla nivelul gambei sunt reprezentate de lambourile locoregionale saulambourile prelevate de la distanţă (transfer liber microchirurgical).

Lambourile locoregionale disponibile sunt lambourile fasciocutanate,lambourile musculare şi lambourile pediculate perforante.

Lambourile fasciocutanate sunt reduse numeric datoritămobilităţii tegumentare reduse a acestei regiuni.

Cele mai utilizate lambouri musculare locoregionale pentrusoluţionarea defectelor din regiunea antero –internă a gambei sunt, înordinea frecvenţei:

1) Lamboul gastrocnemian

Gastrocnemianul este probabil cel mai utilizat muşchi pentruacoperirea gambei şi a genunchiului. Fiecare cap al muşchiului (medialşi lateral) poate fi mobilizat separat, fiecare posedând un pediculvasculo-nervos propriu (artera surală) [3,4]. Capul medial permiteacoperirea cu uşurinţă a 1/3 proximale a tibiei şi faţa antero-internăa genunchiului [3,4]. Prin creşterea arcului de rotaţie al muşchiului(incizii transverse multiple ale aponevrozei de pe faţa profundă amuşchiului şi secţionarea inserţiei proximale a tendonului) acesta poateacoperi defecte situate în 1/3 superioară a 1/3 medii a gambei [3,4].

2) Lamboul solear

Muşchiul solear se găseşte superficial în compartimentul posterioral gambei şi de cele mai multe ori nu este lezat în fracturile deschiseale 1/3 medii ale tibiei. Acoperirea cu ajutorul întregului muşchieste indicată în cazul unor defecate scurte şi ample din 1/3 medie agambei , în timp ce acoperirea cu hemisolear medial e posibilă prinavansarea anterioară a lamboului şi este indicată în cazul unor defectelungi şi înguste care interesează cresta tibială [3]. Lamboul solear cubază distală nu este indicat în acoperirea 1/3 distale a gambei datorităexistenţei a numeroase variaţii ale pediculului distal minor [4].

3) Lambourile bazate pe flexorii gambei (flexorul comun de degeteşi flexor lung de haluce)

Aceste tipuri de lambouri musculare prezintă interes în acoperireadefectelor modeste ale 1/3 distale ale gambei [3]. Numai o ½ dinmuşchi poate fi prelevată şi folosită ca lambou pentru că cealaltă ½ eindispensabilă pentru a menţine viabilitatea acestuia [3,5]. Jumătateainferioară a FLD (flexor lung de degete) (cea care se prelevă frecvent)se găseşte în raport intim cu tibia, cea ce face ca vascularizaţia ei să fieuşor influenţată de traumatism [3]. Acest muşchi este utilizat în specialpentru acoperirea defectelor din porţiunea medio - distală a tibiei[3,5]. De cele mai multe ori FLH (flexor lung haluce) nu este lezat întraumatismele anterioare ale tibiei. Din acest motiv este mai frecvent1utilizat decât FLD, are o rază de rotaţie amplă, dar are dezavantajul căpentru prelevarea lui trebuie sacrificată una din arterele principale alegambei (artera peronieră) [3]. Este utilizat pentru acoperirea porţiuniiinfero-distale a tibiei [3,5].

4) Lambourile bazate pe extensorii gambei (tibial anterior şiextensor lung de haluce)

Aceste tipuri de lambouri musculare se utilizează mai puţin decât lambourile bazate pe musculatura flexoare. Prezintă interes pentruacoperirea unor defecte înguste şi lungi de la nivelul crestei tibiale, acărei acoperire nu se poate face cu lambouri musculare flexoare [3].Extensorul lung de haluce este indicat pentru acoperirea 1/3 distalea crestei tibiale, prin rotaţia ½ distale a muşchiului [3,5]. Lamboulmuscular tibial anterior este un lambou puţin utilizat, în specialdatorită faptului că este un muşchi de mici dimensiuni şi inexpandabil[6]. Tibialul anterior (T.A.) este utilizat în special pentru acoperirea1/3 medii a crestei tibiale [6], prin avansarea corpului muscular [3,5].Funcţia acestui muşchi este vitală şi prelevarea lui duce la un deficitfuncţional important. În plus, arcul de rotaţie al ½ distale este foarteredus. Din acest motiv cel mai bun mod de utilizare a acestui muşchieste avansarea anterioară a marginii corpului musular pentru a acoperidefecte lungi şi înguste ale crestei tibiale [6]. Acest procedeu evităinstalarea unui deficit funcţional în postoperator, tibialul anterior fiindcel mai puternic flexor dorsal al piciorului, adductor şi rotator internal acestuia [3].

Lambourile pediculate perforante, bazate pe artera tibialăposterioară şi pe artera peronieră reprezintă o modalitate de tratamentalternativă sigură, simplă şi fiabilă pentru acoperirarea defectelorpretibiale [2].

Lambourile liber transferate (lambouri fasciocutanate perforante,lambouri musculare) sunt frecvent utilizate pentru reconstrucţiaposttraumatică a membrului pelvin [7]. Utilizarea unuia sau a celuilalttip de lambou a rămas o problemă controversată în literatură [7].Scopul principal al microchirurgiei reconstructive este obţinerea unuirezultat estetic şi funcţional optim cu o morbiditate minimă a regiuniidonatoare [8]. Astfel, majoritatea articolelor retrospetive pledeazăpentru siguranţa mai mare a lambourilor libere fasciocutanate înreconstrucţia posttraumatică a membrului inferior [7,9], în timpce alţii pledează pentru transferul liber de latissimus dorsi [10,11],cu o rată de supravieţuire a acestuia de 95%. Transferul libermicrochirurgical presupune, însă: 1) o durată mare a intervenţieidatorită microanastomozelor vasculare, 2) necesitatea unei aparaturide specialitate (microscop operator, instrumentar microchirurgical,material de sutură specific microanastomozelor) şi a personaluluispecializat şi antrenat cu aceste tehnici, 3) riscuri mai mari ale viabilităţiilambourilor şi 4) o rată de succes mai mică.

Concluzii

Metoda de reconstrucţie prezentată anterior reprezintă o metodăfiabilă de rezolvare a defectelor tisulare de la nivelul gambei, metodăcare permite, atunci când este posibil, evitarea unor transferuri libere.

Avantajele metodei utilizate sunt: limitarea deficitului funcţionalrestant prin mobilizarea musculaturii din loja postero-internăcombinată cu cea din loja antero-internă a gambei; oferă o bună masămusculară pentru acoperirea focarului de fractură; musculatura oferaun suport bun pentru grefare, cu integrare bună a acestora.

Dezavantajul tehnicii constă în disecţia minuţioasă şi deloc facilăa lambourilor amintite, cu secţionarea masei musculare care provoacăo sângerare secundară importantă, ceea ce impune de fiecare datădrenarea cavităţilor restante după transpoziţia musculaturii.

Conflict de interese

Autoarea nu declară niciun conflict de interese.

References

Select your language of interest to view the total content in your interested language
Post your comment

Share This Article

Article Usage

  • Total views: 13059
  • [From(publication date):
    August-2015 - Sep 23, 2019]
  • Breakdown by view type
  • HTML page views : 9173
  • PDF downloads : 3886
Top