alexa Current Possibilities of Treatment in Pelvic-Perineal Floor Dysfunctions | Open Access Journals
[Jurnalul de Chirurgie]
ISSN: 1584-9341
Journal of Surgery
Make the best use of Scientific Research and information from our 700+ peer reviewed, Open Access Journals that operates with the help of 50,000+ Editorial Board Members and esteemed reviewers and 1000+ Scientific associations in Medical, Clinical, Pharmaceutical, Engineering, Technology and Management Fields.
Meet Inspiring Speakers and Experts at our 3000+ Global Conferenceseries Events with over 600+ Conferences, 1200+ Symposiums and 1200+ Workshops on
Medical, Pharma, Engineering, Science, Technology and Business

Current Possibilities of Treatment in Pelvic-Perineal Floor Dysfunctions

Simona Niculescu1*, Ana Maria Enăchescu2, Dan Niculescu2 and Mircea Onofriescu3

1Department of Obstetrics and Gynecology, 3rd Obstetrics and Gynecology Unit, Elena Doamna Hospital of Obstetrics and Gynecology, Gr.T. Popa University of Medicine and Pharmacy Iaşi, Romania

2Department of Surgery, St. Spiridon Hospital Iaşi, Romania

3Department of Obstetrics and Gynecology, 3rd Obstetrics and Gynecology Unit, Cuza Vodă Hospital of Obstetrics and Gynecology, Gr.T. Popa University of Medicine and Pharmacy Iaşi, Romania

*Corresponding Author:
Simona Niculescu
MD, PhD, Elena Doamna Obstetrics and
Gynecology Hospital, Iasi Elena Doamna Street
No 29, 700398, Iasi, Romania
Tel: +40 (0) 232 21 03 90
E-mail: enachescu_anamaria@yahoo.com

Received Date: January 29, 2014; Accepted Date: November 23, 2014; Published Date: November 29, 2014

Citation: Niculescu S, Enăchescu AM, Niculescu D, Onofriescu D. [Current Possibilities of Treatment in Pelvic-Perineal Floor Dysfunctions]. Journal of Surgery [Jurnalul de chirurgie] 2015; 10(4):301-304. doi: 10.7438/1584-9341-10-4-13

Copyright: © 2015 Niculescu S, et al. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Visit for more related articles at Journal of Surgery

Abstract

To support through personal experience the use on a large scale of the modern techniques of correction of the pelvic floor disorders by using polypropylene prosthetic devices. Objectives: To specify the technical details regarding the correct placement of prostheses in feminine genital prolapse. Show the personal casuistry in order to highlight the indications techniques and results of these types of surgeries. Plead for expending the modern techniques in pelvic-perineal floor dysfunctions. Material and Methods: The study was performed between July 2007 and July 2013, in the second surgical Clinic St.Spiridon Hospital Iasi, on 138 cases with different pelvic floor dysfunctions. Different procedures were practiced, isolated or associated, on the patients in the lot, depending on symptoms, the prolapse type and degree, age, local anatomical situation and the existence or absence of sexual life. Thus they were performed: strip urethrocystopexy or “hammock” device, with four arms transobturator - 68 cases; The sacrosciatic posterior colposuspension or the anal levator floor restoration–29 cases; abdominal colpopexy in 41 cases, 18 of which with hysterectomy or resection of residual cervix. In 5 cases a polypropylene mesh implant has been associated with this procedure at anal levator level; and in 11 cases the doctors used a suburethral transobturator vaginal strip for stress urinary incontinence (SUI). The abdominal approach allows the correct path of skeletonization of the internal genitalia and also of the vagina which is turned inside-out like a glove finger, avoiding damage on the ureters and bladder. The vaginal vault is secured to the promontory with a polypropylene device and it ensures the results maintain in time. Results: The treatment of the different pelvic-perineal floor disorders that are associated or not with stress urinary incontinence has benefited lately from new indications and techniques by using different prosthetic devices made of polypropylene, which are especially conceived and placed through minimally invasive procedures. Generally, all the cases had an immediate simple postoperatory evolution with only two haematomas that required surgical evacuation and 3 cases of vaginal mucosa necrosis, one of them requiring the removal of the device implanted. The anatomical and functional results were good. Conclusions: The use of strips, nets and polypropylene devices in correcting different pelvic floor disorders, shows certain advantages, as it is relatively easy tom implement, the hospitalization period is shortened and there are very good results that pass the test of time.

Keywords

Pelvic-perineal floor dysfunctions; Stress urinary incontinence; Prosthetic devices

Introduction

Introducere Tulburările de statică pelviperineală apar prin deplasarea organelor susținute în mod normal de planșeul pelviperineal, perete vaginal anterior, uter, bolta vaginală, perete vaginal posterior, eventual antrenând și organele învecinate – vezică urinară, uretră , rect [1].

Bump et al consideră [2]:

–– Prolaps de compartiment anterior – coborârea joncțiunii uretrovezicale la mai puțin de 3 cm deasupra inelului himeneal.

–– Prolaps de compartiment mijlociu – coborârea bolții vaginale la mai puțin de 2 cm de inelul himeneal.

–– Prolaps de compartiment posterior cu coborârea – jumătății peretelui vaginal posterior la mai puțin de 3 cm de inelul himeneal [3].

Deseori acestor tulburări de statică pelviperineală li se asociază incontinența urinară de efort (IUE) [4].

Scopul acestei lucrări este de a sustine prin experienta personală a utilizării pe scară cât mai largă a tehnicilor moderne de corectare a tulburărilor de statică pelviperineală prin protezare cu dispozitive de polipropilenă.

Material și metodă

În perioada Iulie 2007-Iulie 2013 au fost rezolvate prin protezări diverse un număr de 138 de cazuri cu diferite tulburări de statică pelvină. La bolnavele cuprinse în lot sau practicat izolat sau asociat diferite procedee în funcție de diagnostic, simptomatologie, tipul și gradul prolapsului, vârsta, situație anatomică locală, existența sau nu a vieții sexuale.

Diagnosticul a fost stabilit prin anamneză, examen clinic, ecografie și probe funcționale. Anamneza a evaluat:

factorul declanșator – nașteri, intervenții chirurgicale, menopauza, accidente neurologice,

vechimea tulburării,

gradul de invaliditate, răsunetul socioprofesional și sexual,

evoluția în timp a simptomatologiei,

tratamente efectuate anterior.

Examenul clinic, principalul nostru mijloc de diagnostic a fost efectuat în ortostatism și în poziție ginecologică, cu ambele valve dar mai ales cu o singură valvă folosind manevre cunoscute pentru provocarea pierderii de urină sau care sa simuleze corecția chirurgicală a incontinenței [5].

Diagnosticul cuprinde în afară de evaluarea biologica generală, dimensionarea ecografică a poziției joncțiunii vezico-uretrale, examenul citobacteriologic vaginal, urocultură, stabilirea în final a riscului anestezico- chirurgical [5].

Uretrocistopexia transobturatorie [6,7] s-a realizat pe cale vaginală printr-o incizie longitudinală pe peretele anterior al vaginului, până la 1 cm de meat urmată de disecția laterală a peretelui vaginal și vezicii urinare până la eliberarea marginii inferioare a găurii obturatorii.

O mica incizie de 3 mm situată la 3-4 cm de linia mediană, aproximativ la mijlocul distanței dintre meat si clitoris, permite introducerea perforatorului ghid dinafară-înauntru străbătând membrana obturatorie la rasul marginii osoase superioare a ramului ischiopubian, până în vagin prin breșa special pregătita. Aici este atașat brațul protezei care este tras apoi dinăuntru-înafara și exteriorizat transobturator la tegument [8]. Procedând similar de partea controlaterală o bandeletă suburetrală este montată si peretele vaginal poate fi închis prin surget continuu de fir lent rezorbabil, după verificarea hemostazei.

Pentru amplasarea unui dispozitiv cu patru brațe în "hamac" suburetral, intervenția urmează aceeași pasi [9] doar că disecția laterală a peretelui vaginal se face pe o lungime mai mare, cu eliberarea marginii ischio-pubiene pe o lungime mai mare iar la tegument se mai face o mica incizie la aproximativ 4 cm mai jos de prima, ce va permite perforatorului sa străbată din nou membrana obturatorie pentru exteriorizarea brațului "hamacului" de polipropilenă. Dispozitivul se tensionează treptat prin tracțiuni pe brațele exteriorizate la piele si având în vedere respectarea unui spațiu de 2 mm suburetral [10]. Închiderea plăgii vaginale se face similar ca în cazul bandeletei simple.

Colposuspensia posterioară reprezintă soluția optimă pentru prolapsul de compartiment posterior. Prin incizia longitudinală a peretelui vaginal posterior se disecă lateral cu evidențierea peretelui rectal până la ridicatori și se împinge rectul către partea mediană progresiv în sus până la evidențierea spinei sciatice și sub aceasta a ligamentului sacrosciatic. Printr-o mică incizie situată la 4 cm lateral de anus, se introduce perforatorul ghid prin spațiu pararectal creat cu străbaterea ligamentului sacrosciatic și apoi cu ancorarea și tragerea dinăuntru-înafară a brațului dispozitivului protetic de polipropilenă. Acesta are forma unui ”maieu” ale cărui ”bretele” se exteriorizează cu ajutorul perforatorului paraanal drept și stâng, marginea superioară fiind fixată la limita colpocervicală posterioară iar marginea inferioară eventual ajustată, la centrul de rezistență perineală. Hemostaza si închiderea tranșei vaginale finalizează procedeul.

Nu în ultimul rând, informarea completă a bolnavei este obligatorie si consimțământul informat al acesteia este semnat pe un formular special conceput.

Rezultate și discuții

În ceea ce priveste vârsta, bolnavele au fost încadrate între 30 si 85 de ani cu predominanță clară a decadelor V, VI, VII, în peste 50% din cazuri.

La bolnavele noastre am apreciat gradul de incontinență ca fiind:

gradul I – la efort brusc (manevra Valsalva) în 21 de cazuri,

gradul II – în ortostatism sau la efort mare (ridicări greutăți , alergare, etc.) în 27 de cazuri,

gradul III incontinența în repaus (clino sau ortostatism) în 20 de cazuri (Figura 1).

surgery-prolaps-genital

Figura 1: Prolaps genital total.

Ca indicație apropiată fiecărei situații, la bolnavele din lotul menționat, au fost realizate următoarele procedee:

Uretrocistopexie cu bandeletă sau dispozitiv ”in hamac” cu patru brațe transobturator - 68 de cazuri,

Colposuspensie posterioară (Figura 2) sacrosciatică sau uneori colpoperineorafie posterioară cu refacerea planșeului ridicătorilor anali - 29 de cazuri,

surgery-compartiment-posterior

Figura 2: Prolaps compartiment posterior introducere "tuneller" pentru suspensie sacrosciatica.

Colpopromontopexia cu proteză de polipropilenă pe cale abdominală - 41 de cazuri.

Colpopromontopexia pe cale abdominală a fost efectuată in 41 de cazuri dintre care 18 cu histerectomie sau rezecția colului restant. În 11 dintre aceste cazuri a asociat amplasarea pe cale vaginală a unei bandelete transobturatorii pentru incontinență și în alte 5 cazuri a fost amplasată și o proteză trapezoidală la mușchii ridicători anali evidențiați retrovaginal. Prezența colului uterin în cazurile de prolaps de boltă vaginală posthisterectomie subtotală au impus (dupa test Papanicolau) ablația acestuia. Preferăm rezolvarea acestor cazuri prin abord abdominal care permite [11] scheletizarea corectă a uterului sau/și a colului restant cu evitarea lezării ureterovezicale. Abordul abdominal [12] urmează gesturi standardizate.

După visceroliză în micul bazin cu separarea fundului de sac Douglas, de obicei aderent pe vechea cicatrice și separarea bontului colului uterin restant anterior de peretele vezical și posterior de peretele rectal se disecă bontul vaginal în absenta colului, este de obicei mai dificilă și trebuie realizată cu hemostază progresivă și intercepția vaselor din plexurile cervicovaginale pe măsură ce acestea sunt întâlnite. Vaginul se scheletizează pe o porțiune, care ajunge anterior până în apropierea joncțiunii vezicouretrale posterior până la evidențierea completă a marginilor musculare, a diafragmului urogenital și a ridicătorilor anali. Lateral, scheletizarea va intercepta eventualele bonturi ligamentare (ligamente rotunde sau/ și utero-sacrate) va evidenția ureterele terminale care trebuie cu grija evitate și dacă este cazul se va relua ligatura și rezecția pediculilor vasculari uterini. Lungimea bontului vaginal astfel creat este foarte diferită de la un caz la altul, impunând colpohisterectomie sau totalizare histerectomie pentru situațiile cu col uterin restant. Tranșa vaginală se sutureză cu dublu surget continuu de material foarte lent resorbabil (preferabil monofilamentar). După ce bontul vaginal este astfel pregătit și eliberat circumferențial pe circa 2 cm înălțime, se reperează promontoriul, lateral dreapta de peretele rectal se incizeaz[ pe 2-3 cm peritoneul parietal posterior deasupra promontoriului și se diseca un tunel subperitoneal care lasă medial peretele rectal, menajează lateral ureterul și in partea inferioară parcurge baza ligamentelor largi până când se detașează complet rectul și se evidențiază bontul vaginal. Tunelul astfel creat se reperează printr-o meșă care completează hemostaza și îl menține accesibil timpilor următori. Se pregătește proteza de polipropilenă pentru suspendarea colpopromontorială aceasta realizându-se prin croirea dintr-o plasă obișnuită de protezare parietală a unui dispozitiv în formă de diapazon sau T inversat, a cărui ramuri orizontale înconjoară și se fixează pe fața anterioară și posterioară a bontului vaginal ( folosim două rânduri de puncte separate cu fir neresorbabil, monofilamentar 3-0 ). Brațul vertical situat la marginea dreaptă si posterioară a bontului vaginal se ascensionează prin tunelul subperitoneal creat anterior. Brațul vertical al protezei se ridică până la nivelul feței anterioare a promontoriului si lungimea sa se ajusteaz astfel încât bontul vaginal să fie bine ascensionat și susținut fără însă a tensiona excesiv montajul. Fixarea capătului superior al dispozitivului o facem cu patru puncte de fir nerezorbabil la periostul promontorial ( câte doua puncte de fiecare parte a bandeletei). După controlul riguros al hemostazei și poziției rectului față de implant, breșa peritoneală se închide și cu alt fir se peritonizează zona parametrilor disecați. Uneori înainte de închiderea peritoneală inferioară , este posibilă plasarea unui implant la nivelul marginii ridicătorilor anali fixat inferior la centrul tendinos și care va intări peretele vaginal posterior în porțiunea sa inferioară. Închiderea tranșei peritoneale va realiza concomitent și o ascensionare a fundului de sac Douglas până deasupra nivelului tranșei vaginale. La sfârșitul intervenției se controlează pe cale vaginală poziția actuală a vaginului și dacă este necesar se poate adăuga pe această cale o bandeletă suburetrală pentru incontinența urinară.

Această intervenție comportă riscuri chirurgicale de mică importanță și cu o corectă îngrijire pre, intra și post-operatorie poate fi folosită cu succes chiar și la bolnavele înaintate în vârstă.

In corectarea prolapsului de compartiment anterior si a incontinentei urinare, rezultatele au fost bune si foarte bune cu mici complicații intra si postoperatorii (2 hematoame, 2 necroze de mucoasa vaginală și o supurație care a impus tardiv suprimarea protezei).

In prolapsul de compartiment posterior evoluție foarte bună și fără complicații semnificative.

In prolapsul compartimentului mijlociu rezultatele în general au fost bune, amintind doar 3 cazuri, unde postoperator s-a instalat o incontinență urinară care a impus după 30 de zile efectuarea intervenției complementare de plasare pe cale vaginală a unei bandelete suburetrale transobturatorii.

Spitalizarea postoperatorie a fost în medie de 10 zile, iar controalele ulterioare la 2, 6 și 12 luni au demonstrat evoluția favorabilă din punct de vedere anatomic si functional.

Societatea Internațională de Continență încadrează ca IUE „relatarea oricărei pierderi involuntare de urină” (2002). Se apreciază că aproximativ 30% din populația feminină prezintă pierderi involuntare de urină [13].

Tratamentul prolapsului genital asociat cu IUE a beneficiat în timp de peste 100 de procedee imaginate [14]:

- Tehnici de susținere (colporafia anterioara, plicatura suburetrala Kelly, Marion 1914)

- Suspensia transvaginală a colului vezical ( Pereyra 1950, Raz, Stamey, Gittes.)

- Suspensie retropubiană (Burch 1961, Marshall – Marchetti – Krantz 1949 ).

- Suspensie cu bandelete suburetrale pubovaginale (T.V.T ) și transobturatorii (T.O.T).

Actual indicații și tehnici noi utilizează diferitele dispozitive protetice de polipropilenă special concepute în corectarea diverselor tulburări de statică pelvină izolate sau asociate cu o eventuală incontinență urinară [15].

Marea majoritate a tehnicilor de plasare a acestor dispozitive sunt minim invazive cu exceptia abordului abdominal pentru colpopromotopexie.

In afara de rata mică a complicațiilor utilizarea acestor tehnici ofera rezultate anatomice si functionale bune și persistente în timp [16].

Concluzii

Evoluția favorabilă imediată și la distanță a cazurilor confirmă utilizarea tehnicilor diferențiat, adaptate fiecarui caz în parte și susține ideea că folosirea în tratamentul incontinenței urinare de efort și a tulburărilor de statică pelvină a diferitelor dispozitive de polipropilenă prin tehnica minim invazivă este deplin justificată.

Conflict de interese

Autorii nu declară nici un conflict de interese

References

Select your language of interest to view the total content in your interested language
Post your comment

Share This Article

Relevant Topics

Recommended Conferences

Article Usage

  • Total views: 11750
  • [From(publication date):
    April-2015 - Oct 24, 2017]
  • Breakdown by view type
  • HTML page views : 7986
  • PDF downloads :3764
 

Post your comment

captcha   Reload  Can't read the image? click here to refresh

Peer Reviewed Journals
 
Make the best use of Scientific Research and information from our 700 + peer reviewed, Open Access Journals
International Conferences 2017-18
 
Meet Inspiring Speakers and Experts at our 3000+ Global Annual Meetings

Contact Us

Agri, Food, Aqua and Veterinary Science Journals

Dr. Krish

agrifoodaquavet@omicsonline.com

1-702-714-7001 Extn: 9040

Clinical and Biochemistry Journals

Datta A

clinical_biochem@omicsonline.com

1-702-714-7001Extn: 9037

Business & Management Journals

Ronald

business@omicsonline.com

1-702-714-7001Extn: 9042

Chemical Engineering and Chemistry Journals

Gabriel Shaw

chemicaleng_chemistry@omicsonline.com

1-702-714-7001 Extn: 9040

Earth & Environmental Sciences

Katie Wilson

environmentalsci@omicsonline.com

1-702-714-7001Extn: 9042

Engineering Journals

James Franklin

engineering@omicsonline.com

1-702-714-7001Extn: 9042

General Science and Health care Journals

Andrea Jason

generalsci_healthcare@omicsonline.com

1-702-714-7001Extn: 9043

Genetics and Molecular Biology Journals

Anna Melissa

genetics_molbio@omicsonline.com

1-702-714-7001 Extn: 9006

Immunology & Microbiology Journals

David Gorantl

immuno_microbio@omicsonline.com

1-702-714-7001Extn: 9014

Informatics Journals

Stephanie Skinner

omics@omicsonline.com

1-702-714-7001Extn: 9039

Material Sciences Journals

Rachle Green

materialsci@omicsonline.com

1-702-714-7001Extn: 9039

Mathematics and Physics Journals

Jim Willison

mathematics_physics@omicsonline.com

1-702-714-7001 Extn: 9042

Medical Journals

Nimmi Anna

medical@omicsonline.com

1-702-714-7001 Extn: 9038

Neuroscience & Psychology Journals

Nathan T

neuro_psychology@omicsonline.com

1-702-714-7001Extn: 9041

Pharmaceutical Sciences Journals

John Behannon

pharma@omicsonline.com

1-702-714-7001Extn: 9007

Social & Political Science Journals

Steve Harry

social_politicalsci@omicsonline.com

1-702-714-7001 Extn: 9042

 
© 2008-2017 OMICS International - Open Access Publisher. Best viewed in Mozilla Firefox | Google Chrome | Above IE 7.0 version
adwords