alexa
Reach Us +441704335730
Great Omentum Actinomycosis. Is it Feasible Laparoscopic Approach?
[Jurnalul de Chirurgie]
ISSN: 1584-9341

Journal of Surgery
Open Access

OMICS International organises 3000+ Global Conferenceseries Events every year across USA, Europe & Asia with support from 1000 more scientific Societies and Publishes 700+ Open Access Journals which contains over 50000 eminent personalities, reputed scientists as editorial board members.

Open Access Journals gaining more Readers and Citations
700 Journals and 15,000,000 Readers Each Journal is getting 25,000+ Readers

This Readership is 10 times more when compared to other Subscription Journals (Source: Google Analytics)
All submissions of the EM system will be redirected to Online Manuscript Submission System. Authors are requested to submit articles directly to Online Manuscript Submission System of respective journal.
  • Research Article   
  • Surgery 2019, Vol 15(1): 6

Great Omentum Actinomycosis. Is it Feasible Laparoscopic Approach?

Eugen Târcoveanu, Alin Vasilescu*, Dan Andronic, Cristian Lupașcu, Delia Ciobanu and Costel Bradea
First Surgical Unit, “St. Spiridon” Emergency University Hospital Iasi “Gr.T. Popa” University of Medicine and Pharmacy, Iasi, Romania
*Corresponding Author: Alin Vasilescu, MD, Ph.D, First Surgical Unit, “St. Spiridon” Emergency University Hospital Iasi, Independentei Street, No 1, 700544, Iasi, Romania, Tel: +40(0)721161495, Email: vasilescu.alin@gmail.com

Received Date: Apr 09, 2019 / Accepted Date: Apr 29, 2019 / Published Date: May 06, 2019

Abstract

Introduction: Abdominal Actinomycosis is a rare granulomatous inflammatory disease caused by a Gram-positive anaerobic bacterium Actinomyces israeli, manifesting as a pseudoinflamatory tumor, or abscess formation. Evolution is slow and steady in inflammatory contiguous extension without a limit organ that lends itself to confusion with abdominal malignancies.
Methods: We performed a retrospective study between 1980 to 2018, by analyzing all medical records on 13 patients with abdominal actinomycosis operated in First Surgical Clinic, "St. Spiridon" Emergency University Hospital Iasi.
Results: There were 4 men and 9 women with a mean age of 44.07 years who were hospitalized with abdominal tumors (7 cases) in men and pelvic inflammatory disease in women (6 cases). We identified as predisposing factors: IUD maintained over 10 years (6 cases), 2 foreign bodies (a toothpick probably perforated colon, gallstones lost in peritoneum), and diabetes (3 cases). As a location, most were abdomino-pelvic mass (7 cases) which have evolved as an adnexal tumor or pelvic inflammatory disease and abdominal tumors in the ileo-cecal region (3 cases) or in the proximity of the transverse colon (3 cases). Was rarely suspected preoperatively the diagnosis by imaging (CT is the gold standard). The diagnostic was specified by histopathology exam. All cases were operated by laparotomy (9 cases) or laparoscopic approach (4 cases). We performed the drainage of an abdominal abscess (3 cases), adnexectomy and peritoneal drainage (4 cases), colon resection (3 cases) and omentum tumor resection (2 cases). Also the IUD it was extracted. All patients were treated with penicillin for 15-42 days. We recorded three relapses requiring further surgery to have made the short-term treatment with penicillin. The authors report two cases of great omentum actinomycosis approached laparoscopically who underwent resection of tumour followed by specific treatment with penicillin, with a good postoperative course.
Conclusion: Laparoscopic approach in abdominal actinomycosis is feasible. Tumor or abscess of actinomycosis benefit from surgical treatment without major organ sacrifice, completed by antibiotic therapy (penicillin) for at least 6 weeks. Follow up is required, relapses are possible.

Keywords: Actinomycosis; Laparoscopy; Great omentum

Introduction

Actinomicoza abdominală este o afecțiune inflamatorie rară produsă de Actinomyces israelli responsabil de infecţii oportunistice când este lezată bariera mucoasă digestivă sau genitală la femeie sau în cazul unor corpi străini intraabdominali. Leziunea mucoasei este urmată de formarea unui abces cu perete gros, intens celularizat şi conţinut purulent cu „granule de sulf” şi asociere polimicrobiană frecventă. Evoluţia este lentă și constă în extensie inflamatorie de contiguitate, fără limită de organ cu formarea de pseudotumori, abcese, fistule, cu intens proces desmoplastic, ce pretează la confuzia cu leziuni maligne abdominale sau afecţiuni inflamatorii cronice de alte etiologii. Pe bună dreptate Cope afirma despre actinomicoza abdominală că „nici o altă afecţiune nu este atât de frecvent greşit diagnosticată de clinicieni cu experienţă” [1,2]. Rezecțiile întinse de organ, adesea practicate de teama malignității, nu sunt întotdeauna necesare și justificate în această afecțiune. Abordul laparoscopic al acestei afecțiuni, rar citat în literatură răspunde criteriului de tratament conservator.

Material şi metodă

Am efectuat un studiu retrospectiv analizând baza de date a Clinicii I Chirurgie, Spitalul Universitar de urgențe ”Sf. Spiridon” din Iasi, referitoare la bolnavii cu actinomicoză abdominală confirmate histopatologic sau microbiologic prin cultură și operate în perioada 1980-2018. Au fost incluse toate înregistrarile medicale al pacienților: foi de observație, protocoale operatorii și examene histopatologice. Am analizat datele clinice, paraclinice, aspectele anatomo-patologice, modalităţile terapeutice şi rezultatele tratamentului aplicat.

Rezultate

În perioada 1980-2018 au fost înregistrate 13 cazuri de actinomicoză abdominală operate și confirmate histopatologic sau prin cultură din puroiul drenat în caz de abces.

Experiența clinicii se referă la 13 cazuri, 4 bărbați și 9 femei cu vârste cuprinse între 18 și 60 ani (vârsta medie 44,07 ani), care s-au internat cu tumori abdominale (7 cazuri) la bărbați și boala inflamatorie pelvină la femei (6 cazuri).

Numărul cazurilor a crescut în ultima perioadă cu forme abdominopelvine determinate de DIU menținute timp îndelungat de peste 10 ani. Printre alți factori favorizanți identificați în statistica noastră au fost: diabetul zaharat (3 cazuri), corpi străini-2 (o scobitoare de lemn care probabil a perforat colonul, calcul biliar pierdut în peritoneu). Ca localizare majoritatea au fost abdomino-pelvine care au evoluat ca tumori anexiale cu caracter inflamator, boală inflamatorie pelvină sau ca tumori abdominale în regiunea ileo-cecală [3] sau în vecinătatea colonului transvers (3 cazuri). Majoritatea cazurilor s-au internat cu diagnosticul de tumoră malignă abdominală, cu apartenență colonică sau genitală. Diagnosticul a fost rar bănuit imagistic (CT este gold standard) , dar a fost precizat prin cultură din puroiul drenat chirurgical (3 cazuri) și în toate cazurile anatomo patologic prin identificarea coloniilor de Actinomyces israeli. Toate cazurile au fost operate prin abord clasic (9 cazuri) sau laparoscopic (4 cazuri), practicându-se drenajul abcesului actinomicotic (3 cazuri), anexectomie și drenaj peritoneal (4 cazuri), rezecții colice (3 cazuri), rezecții ale actinomicomului (2 cazuri). La purtătoarele de DIU, acesta a fost extras. Toți bolnavi au fost tratați cu penicilină timp de 15-42 zile. Am înregistrat 3 recidive care au necesitat reintervenții la cei au făcut tratament de scurtă durată cu penicilină.

Prezentăm doar 2 cazuri de actinomicoză mare epiploon (actinomicom) tratate chirurgical, care nu au fost raportate.

Obs. 1: bărbat de 59 ani, cu diabet zaharat tip II se internează în 2007 cu dureri în hipocondrul drept, cu caracter intermitent, unde se palpează o formaţiune tumorală de 6/8 cm, imprecis delimitată, dureroasă, mobilă.

Ecografia abdominală evidenţiază o formaţiune hiperecogenă, neomogenă, cu zone hipoecogene în interior, de 53/45 mm.Irigografia arată o imagine de compresiune extrinsecă subangulocolic drept.

Laparoscopia evidenţiază o tumoră inflamatorie de mare epiploon, în vecinătatea unghiului colic drept, care aderă la peretele abdominal anterior. Se extirpă tumora cu pensa LigaSure şi se extrage în endobag (Figura 1-3). Pe secţiune, tumora lipogranulomatoasă, cu abcese în interior, conţine o scobitoare de lemn (Figura 4).

Figure 1: Abord laparoscopic: formațiune de tip inflamator mare epiploon aderentă la peretele abdominal anterior.

Figure 2: Abord laparoscopic: rezecția tumorii din marele epiploon cu cu pensa LigaSure razant cu peretele colonului transvers.

Figure 3: Abord laparoscopic: rezecția tumorii din marele epiploon de pe peretele abdominal anterior.

Figure 4: Scobitoare de lemn găsită în centrul tumorii inflamatorii din marele epiploon.

Evoluţia postoperatorie a fost simplă. Examenul histopatologic confirmă diagnosticul de actinomicoză prin prezența de colonii de Actinomyces israeli PAS pozitive, într-un țesut de granulație, bogat în macrofage (Figura 5 and 6). Face tratament cu penicilină o lună.

Figure 5: Actinomicoză epiploică. Colonie de Actinomyces israeli HE, X4.

Figure 6: Actinomicoză epiploică. Infiltrat inflamator cu macrofage și celulă gigantă multinucleate HE, X20.

Revine după 8 ani cu eventrație de trocar pe locul de extracție a piesei operatorii, eventrație apărută după efort fizic. Pacientul prezenta o creștere ponderală de 12 kg. Se practică cura eventrației procedeu anatomic. Biopsia din perete și sac nu evidențiază leziuni actinomicotice. Controlat după un nu se constată recidive.

Obs. 2: bărbat în vârstă de 38 ani, apendicectomizat în urmă cu 20 ani, se internează în urgență cu febră, inapetență, scădere ponderală greață, dureri în flancul drept. Bolnav normoponderal prezintă dureri, apărare musculară și tumoră în flacul drept (Figura 7) și leucocitoză (15.700/mmc). Ecografia abdominală decelează paraombilical drept la o profunzime de 15 mm subcutan o formațiune mixtă neomogenă, predominant hipoecogenă de 90/66 mmm, posibil lichidiană densă, cu perete de 8-9 mm hiperecogen, situată în vecinătatea colonului (Figura 8 and 9). Explorarea laparoscopică în urgență evidențiază o tumoră de 10 cm în flancul drept cu fenomene inflamatorii și multiple aderențe dense, care sângeră la adezioliză (Figura 10). De teama malignității se practică o laparotomie minimă centrată pe formațiune și se drenează un abces ce conține puroi grunjos și se rezecă formațiunea și marele epiploon aderent până în vecinătatea peretelui colic (Figura 11-13). După excizia formațiunii și examen histopatologic extemporaneu care exclude malignitatea se practică lavaj și drenaj peritoneal. Evoluție postoperatorie simplă. Examenul histopatologic pe cupe seriate evidențiază colecție purulentă centrală cu țesut de granulație și macrofage spumoase și colonii de Actinomyces israeli PAS pozitive (Figura 14-16). Începe postoperator tratamentul cu penicilină, pe care-l continuă la domiciliu timp de o lună (Figura 17). Controlat după 2 ani nu prezintă semne clinico-imagistice de recidivă.

Figure 7: Tumoră abdominală paraombilical drept.

Figure 8: Ecografia abdominală : paraombilical drept o formațiune mixtă neomogenă, predominant hipoecogenă de 90/66 mmm, posibil lichidiană densă, situată în vecinătatea colonului.

Figure 9: Ecografia abdominală : formațiunea se găsește la o profunzime de 15 mm subcutan și are un perete de 8 mm-9 mm hiperecogen.

Figure 10: Explorare laparoscopică: formațiune abcedată paracolică dreaptă aderentă la peretele abdominal anterior și mare epiploon.

Figure 11: Conversie, laparotomie centrata pe abces care este drenat.

Figure 12: Exteriorizarea tumorii epipooice abcedate li a colonului.

Figure 13: Rezecția marelui epipoon cu tumoră. Piesa rezecată și secțiomată/

Figure 14: Actinomicoză mare epipoon. Colecție purulentă centrală cuțesut de granulație și macrofage spumoase. HE, X4.

Figure 15: Actinomicoză mare epipoon. Colonie de Actinomyces israeli HE, X10.

Figure 16: Actinomicoză mare epipoon. Colonie de Actinomyces israeli HE, X20.

surgery-mare

Figure 17: Actinomicoză mare epiploon. Colonie de Actinomyces israeli PAS pozitivă, X20.

Discuţii

Primul caz de actinomicoză abdominală a fost descris de William Bradshaw în 1846: tumoră inflamatorie abcedată la nivelul FID la un bărbat. În 1877, Bollinger a descris genul Actinomyces pe baza culturilor din leziunile mandibulare ale bovinelor (forma bovină a actinomicozei), iar în 1885, Israel a obţinut culturi asemănătoare din leziuni mandibulare umane definind entitatea clinică la om.

Lucrările referitoare la actinomicoza abdominală rareori adună 15-20 cazuri. Și în literatura românească a fost publicate mai multe observații, în general cu punct de plecare digestiv: Toma Ionescu (1901)-1 caz, Bordescu (1914)-4 cazuri, Lepădatu-1 caz (colon transvers), Placca-1 caz (cec), Câmpeanu-1 caz (2004), Palade (2009)-1 caz retroperitoneal, Andronic (2009) - 5 cazuri abdominale [1].

Actinomicoza abdominală este o infecție cauzată de Actinomyces israelii, care se găsește în mod normal în cavitatea bucală, în căile respiratorii superioare, în tractul gastro-intestinal, anal și genital. Secvenţializarea genică a descoperit în cadrul genului Actinomyces sunt cel puţin 39 de specii descrise până în octombrie 2008 [cit 1]. Dintre acestea, cea mai frecvent întâlnită în patologia umană este A. israelii; rare cazuri sunt determinate de A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus sau A. meyeri. Actinomyces israelii, un bacil filamentos, gram-pozitiv poate fi găsit în cavitatea bucală a omului. Este responsabil de infecţii oportunistice dacă este lezată bariera mucoasă și duce la formarea de abcese multiple, la fistule sau pseudotumori inflamatorii [1]. Leziunea mucoasei este urmată de formarea unui abces cu perete gros, intens celularizat şi conţinut purulent cu „granule de sulf” şi asociere polimicrobiană frecventă. Evoluţia este lentă (săptămâni-ani) şi constă în extensie inflamatorie de contiguitate, fără limită de organabcese multiple, fistule, intens proces desmoplastic; poate fi confundată frecvent cu leziuni maligne sau cu afecţiuni inflamatorii cronice de alte etiologii.

Kartcevskaia descrie 4 stadii evolutive: Pătrunderea germenului în submucoasă cu formarea de noduli care ulcerează; stadiul subseros şi peritoneal cu proliferarea nodulilor spre tunica externă a intestinului, reacţie plastică a seroasei și formarea unui bloc inflamator (cec, anse subţiri, organe pelvine, epiplon); pătrunderea în peretele abdominal cu fuzee către pelvis, loja renală, triunghiul Scarpa, eventual fistulizare la piele; generalizarea infecţiei (cale hematogenă), foarte rară [cit 1]. Cazul nostru se înscrie în stadiul III de boală.

Incidenţa exactă este greu de precizat, adesea nefiind luată în considerare ca posibil diagnostic, iar confirmarea prin cultură este dificilă (subevaluarea incidenţei reale), majoritatea cazurilor raportate bazându-se pe diagnostic anatomo-patologic şi nu bacteriologic. Incidența anuală raportată de actinomicoză este de 1/300.000 [2].

Actinomicoza abdominală (20-30% din toate cazurile de actinomicoză) ocupă locul 3 ca frecvenţă după actinomicoza cervicofacială (50%) şi toracică (30%). Actinomicoza abdominală este în 65- 75% din cazuri localizată ileo-cecal, în 15% colică şi genitală feminină; au mai fost raportate localizări ano-rectale (27 obs), hepatice (68 obs.), biliare (18 obs), gastrice (20 obs), pancreatice (5 obs), intestin subţire (2 obs) [3]. Implicarea izolată a peretelui abdominal este extrem de rară [4-6]. În cazul prezentat peretele a fost invadat de la marele epiploon.

Orice grup de vârstă poate prezenta boala, dar pacienții de sex masculin sunt afectați mai frecvent decât pacienții de sex feminin, cu un raport de 3/1. Incidența s-a schimbat în ultima perioadă în favoarea femeilor purtătoare de dispozitive contraceptive intrauterine, ca situs primar de colonizare a actinomicozei abdominale forma abdominopelvină [1]. Putem afirma și pe baza experienței noastre că barbații fac mai frecvent actinomicoză abdominală și femeile actinomicoză pelvină.

Factori de risc care favorizează apariția bolii pot fi:

• intervenţii chirurgicale recente sau traumatismele abdominale, procedurile endoscopice, prezența malignității intraabdominale și perforațiile viscerale (intestinale, apendiculare, colice), corpi străini (perforații prin os de pește, scobitori), calculi biliari pierduți în peritoneu, febra tifoidă, dizenteria amoebiană [7-13]; cazul prezentat demonstrează posibilitatea perforării colice printr-o scobitoare

• actinomicoza genitală a fost descrisă doar în asociere cu DIU, iar rata de colonizare (1,6-44%) creşte cu durata de menţinere a DIU (media 8 ani) [14-16]

• bolnavi imunosupresați: radio-chimioterapie la femei cu DIU, diabet zaharat, ca în cazul prezentat

Simptomatologia este nespecifică: subfebrilitate, scădere ponderală, greaţă,vărsături, astenie, dureri abdominale. Examenul local poate descoperi: cicatrici postoperatorii, formaţiune palpabilă dureroasă (mai frecvent în etajul abdominal inferior), apărare musculară, foarte rar fistulă cutanată sau semne de ocluzie intestinală [17].

Biologic se constată leucocitoză, anemie, trombocitoză, proteina C reactivă și VSH crescute [18].

Diagnosticul preoperator este dificil, fiind precizat doar 10% din cazuri, deși imagistica este utilă. Colonoscopia exclude un cancer colrectal, aratând doar o compresiune extrinsecă. Ecografia abdominală poate descoperi formaţiuni hiperecogene, neomogene, cu zone hipoecogene în interior. Unii autori sugerează că tomodensitometria abdominală cu contrast poate evidenția o masă solidă (intraluminală sau extraluminală) cu zone focale de atenuare care invadează țesuturile adiacente și sugerează diagnosticul [19]. Irigografia, rareori folosită astăzi poate sugera invazia parietală cu formarea de stenoze, efectul de masă, ca în cazul nostru cu îngustarea lumenului și pliurile mucoasei îngroșate. În majoritatea cazurilor, aspectele imagistice sunt similare cu cele ale bolii Crohn, tuberculozei intestinale și tumorilor maligne ulcerate. Actinomicoza ar trebui să fie inclusă în diagnosticul diferențial atunci când imagistica arată îngroșare concentrică a peretelui intestinal, cu priză de contrast, mase pelvine sau peritoneale cu infiltrarea grăsimii, bloc inflamator cu formarea de abcese.

Goldwag sugerează că puncția aspirație cu ac fin (FNA) ghidată de CT poate avea valoare diagnostică. Analiza microbiologică a materialului aspirrat prin FNA poate dezvălui granule de sulf, care sugerează actinomicoza [20]. Diagnosticul este precizat prin demonstrarea histopatologică a granulelor caracteristice de sulf care conțin filamente în 50% din cazuri. Dar și aceste constatări nu sunt patognomonice, deoarece alte organisme precum Nocardia și Streptomyces pot agrega granule de sulf asemănătoare cu cele găsite în infecțiile cu Actinomyces. Ratele de culturi negative sunt ridicate.

Testele de laborator și imagistice nu pot diferenția actinomicoza abdominală de alte procese inflamatorii sau mai ales neoplazice, diagnosticul diferențial incluzând obligatoriu cancerul colorectal [21-24] și bolile inflamatorii intestinale.

În cazurile în care rezultatele CT nu sunt specifice, explorarea chirurgicală este necesară nu numai pentru diagnostic, ci și pentru tratament.

Abordul laparoscopic este fezabil pe cazuri selectate pentru diagnostic biopsic extemporaneu și chiar pentru tratament. Este rar citat în literatură.

În majoritatea cazurilor, tratamentul chirurgical asociat cu antibioterapie cu penicilină intravenoasă de în doze mari, urmată de administrarea pe cale orală de penicilină timp de cel puțin 6-12 luni este tratamentul de ales [25]. Dacă diagnosticul este precizat preoperator administrarea penicilinei reduce morbiditatea și pacientul poate evita o operație inutilă. În caz de abces incizia și drenajul sunt nescesare. În prezența unei pseudotumori se practică rezecție primară, inclusiv țesutul modificat adiacent [26,27].

Antibioterapia de lungă durată este recomandată în toate cazurile, indiferent dacă se intervine sau nu chirurgical. Conform Ghidului Sanford antibioticele de elecţie sunt penicilina, ampicilina, amoxicilina sau ceftriaxona, iar la persoanele alergice doxiciclina, eritromicina, clindamicina sau cloramfenicolul. Calea de administrare este de obicei iv cel puţin iniţial, dar poate fi continuată oral. Se preferă doze mari iv de penicillină 2-6 săptămâni,urmată de terapie orală 6-12 luni.

Concluzii

Actinomicoza abdominală ar trebui să fie întotdeauna inclusă în diagnosticul diferențial al tumorilor abdominale. CT este gold standardul diagnostic. Precizarea diagnosticului preoperator poate limita o rezecție chirurgicală extensivă.

Formele tumorale, abcedate beneficiază de tratament chirurgical. Abordul laparoscopic este fezabil. Tratamentul cu antibiotic (Penicilină) iv 2-6 saptămâni, urmat de terapie orală 6 luni este necesar pentru vindecarea bolii. Controlul postoperator este obligatoriu, recidivele fiind posibile.

Conflict of Interest

Authors have no conflict of interest to disclose.

References

Citation: Târcoveanu E, Vasilescu A, Andronic D, Lupașcu C, Ciobanu D, et al. Great Omentum Actinomycosis. Is it Feasible Laparoscopic Approach?. Journal of Surgery [Jurnalul de chirurgie]. 2019; 15(1): 01-05

Copyright: © 2019 Târcoveanu E, et al. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Select your language of interest to view the total content in your interested language

Post Your Comment Citation
Share This Article
Article Usage
  • Total views: 306
  • [From(publication date): 0-0 - Sep 21, 2019]
  • Breakdown by view type
  • HTML page views: 274
  • PDF downloads: 32
Top