alexa Non Peptic Ulcer Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients Treated with Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs for Musculo-articular Disorders | Open Access Journals
[Jurnalul de Chirurgie]
ISSN: 1584-9341
Journal of Surgery
Make the best use of Scientific Research and information from our 700+ peer reviewed, Open Access Journals that operates with the help of 50,000+ Editorial Board Members and esteemed reviewers and 1000+ Scientific associations in Medical, Clinical, Pharmaceutical, Engineering, Technology and Management Fields.
Meet Inspiring Speakers and Experts at our 3000+ Global Conferenceseries Events with over 600+ Conferences, 1200+ Symposiums and 1200+ Workshops on
Medical, Pharma, Engineering, Science, Technology and Business

Non Peptic Ulcer Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients Treated with Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs for Musculo-articular Disorders

Simona Mureşan1, Mircea Mureşan1*, Daniela Sala2 and Radu Neagoe2

1Department of Physiology, University of Medicine and Pharmacy Tg. Mureș, Romania

22nd Surgical Unit, Department of Surgery, University of Medicine and Pharmacy Tg. Mureș, Romania

*Corresponding Author:
Mircea Mureşan, MD
2nd Surgery Unit, Department Surgery
University of Medicine and Pharmacy Tg. Mureș
Str. C.R. Vivu, D9/18, A,Romania
E-mail: [email protected]

Received Date: June 15, 2015; Accepted Date: July 30, 2015; Published Date: August 05, 2015

Citation: Mureşan S, Mureşan M, Sala D, Neagoe R. Non Peptic Ulcer Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients Treated with Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs for Musculo-Articular Disorders. Journal of Surgery [Jurnalul de chirurgie].2015; 11(3): 113-116 DOI:10.7438/1584-9341-11-3-6 [article in Romanian]

Copyright: © 2015 Mureşan S, et al. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Visit for more related articles at Journal of Surgery

Abstract

Introduction: Complications in the evolution of digestive tract benign pathology leads to symptoms: hemorrhagic, occlusive or perforative syndrome.

Method: We present three cases of gastrointestinal (GI) hemorrhage with a different pathology and rarely seen in clinical practice in patients treated with non-steroidal anti-inflammatory drugs for muscular-articular pathology. Cases’ presentation: (1) A 47 years old man known with recurrent episodes of upper GI bleeding was admitted for a new massive hemorrhage; the emergency laparotomy revealed a splenic arteriovenous fistula penetrating the Wirsung duct. A splenopancreatectomy was performed with uneventful recovery. (2) A 57 years old woman with chronic anemia, nausea, weight loss and vomiting was admitted for intermittent recurrent episodes of melena. The exploratory laparotomy revealed several jejunal diverticulum with active bleeding; a segmental enterectomy was performed with uneventful recovery. (3) A 24 year old patient was admitted for massive inaugural melena. The upper GI tract endoscopy was negative; due to hemorrhagic shock an emergency exploratory laparotomy was performed and revealed a jejunal GIST. The resection was performed with uneventful recovery. The histo-pathologic exam confirmed a benign GIST.

Conclusions: During Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAID) therapy anemia and upper GI bleeding are usually considered as common disorders related with peptic ulcer. However NSAID therapy can hide another more complex causes of bleeding. In majority of cases the bleeding is brutal and surgical approach remains the only alternative to perform the diagnosis and to cure the patient.

Keywords

Gastrointestinal bleeding; Non peptic ulcer gastrointestinal bleeding; Splenic arterio-venous fistula; Small bowel diverticulosis; Gastrointestinal stromal tumor; GIST; Splenopancreatectomy; Enterectomy

Introduction

Evoluția patologiei benigne a sistemului digestiv este în cele mai multe cazuri, fie asimptomatică, fie oligosimptomatică. Apariția complicațiilor însă generează simptome hemoragice , ocluzive sau perforative. Prezentăm trei cazuri de hemoragie digestivă având o patologie diferită şi rar întâlnită în practica medicală: fistula splenică arteriovenoasă, diverticulită jejunală și tumoră stromală jejunală hemoragică. Fistula splenică arteriovenoasă trebuie suspicionată în prezența hipertensiunii portale fără asociere de boală cronică hepatică [1]. Complicația cea mai frecventă este hemoragia variceală, însă în cazul nostru cauza hemoragiei a fost erodarea porțiunii proximale a canalului Wirsung de la nivelul cozii pancreasului. Apariția hemoragiilor digestive inferioare în cadrul evoluțiilor tumorilor stromale gastrointestinale și a diverticulitei jejunoileale nu este un fapt neobişnuit, însă raritatea acestei patologii în practica medicală fac ca aceste sângerări să fie greu de diagnosticat preoperator, existând doar o suspiciune prin excluderea altor cauze.

Prezentarea Cazurilor

Primul caz este reprezentat de către un pacient în vârstă de 47 de ani, cunoscut cu internări repetate în servicii chirurgicale și gastroenterologie, pentru episoade hemoragice exteriorizate prin scaune melenice, cu un răsunet mai mult sau mai puțin accentuat asupra stării generale. De asemenea, pacientul este cunoscut cu tratament cronic cu anti-inflamatorii non-steroidiene (AINS) pentru o leziune la nivelul ligamentului încrucișat anterior al genunchiului stâng. Examinările gastroscopice au evidențiat prezența unor varice esofagiene de grad I, fără stigmate de sângerare și prezența de sânge digerat mai ales la nivelul duodenului. Examenele ecografice pun în evidență o splenomegalie moderată, în rest fără modificări la nivelul parenchimului hepatic. Datele de laborator indică o anemie feriprivă. După fiecare episod bolnavul a fost externat cu indicație de tratament anti-secretor și marțial pentru corectarea anemiei, cu evoluții temporar favorabile. În cadrul ultimei internări bolnavul prezintă brusc un episod hemoragic sever cu scaune melenice care evoluează spre șoc hemoragic și impune intervenția chirurgicală de urgentă. Intraoperator se decelează un stomac aparent indemn și prezența abundentă de sânge în primele anse jejunale. Se practică o antroduodenotomie longitudinală și se constată exteriorizarea de sânge proaspăt prin ampula duodenală mare. Se explorează manual ficatul, căile biliare extrahepatice și pancreasul și se depistează o formațiune tumorală la nivelul cozii pancreasului. După eliminarea aderențelor perilezionale se constată semne de hipertensiune portală sectorială şi o dilatare anormală a venei splenice cu caracter pulsatil datorită unei fistule arterio-venoase splenice care înglobează și coada pancreasului având comunicare cu canalul Wirsung; „testul” terapeutic per-operator, întreruperea fluxului sangvin care alimentează fistula, determină dispariția exteriorizării de sânge transpapilar. S-a practicat deci splenopancreatectomia caudală și, bineînțeles, sutura antroduodenotomiei. Evoluția postoperatoire a fost favorabilă pacientul fiind externat în ziua a 6-a postoperator; examenul histopatologic a confirmat fistula splenică arterio-venoasă, cu erodarea canalului Wirsung.

Al DOIlea caz este reprezentat de o pacientă cu epicondilită dreaptă, în vârstă de 57 de ani, aflată la prima internare în Clinica Chirurgie II, prezentând dureri abdominale difuze, scădere ponderală, episoade intermitente de scaune melenice. La examenul clinic se constată o paloare mucotegumentară. Gastroscopia și colonoscopia exclud o eventuala patologie cu potențial hemoragic la acest nivel, însă cu evidenţierea de sânge digerat exteriorizat prin ileonul terminal, ceea ce ridică suspiciunea unei tumori la nivelul intestinului subţire. Datele de laborator indică semnele unei anemii post-hemoragice. Cu diagnosticul de excludere, tumoră jejunală sau ileală, se intervine chirurgical şi se constată mai mulţi diverticuli pe prima porţiune a jejunului dintre care unul chiar la nivelul unghiului duodeno-jejunal, de dimensiuni care variază între 5 și 35 mm localizaţi, în vecinătatea inserţiei mezenterului sau dezvoltaţi chiar între foiţele peritoneale ale mezenterului (Figura 1). S-a practicat rezectie segmentară de jejun cu anastomoză duodenojejunală termino-terminală. Evoluția a fost favorabilă cu externare în a 7-a zi post-operator. Examenul histopatologic a confirmat diverticulii jejunali complicaţi cu diverticulită.

surgery-diverticuloza-jejunala

Figura 1: Diverticuloza jejunală - aspect intraoperator.

Al treilea caz este reprezentat de un pacient 24 de ani, cu leziune de menisc la nivelul genunchiului drept, cu un prim episod de scaune melenice. Examenul gastroscopic, este negativ, cu excepția unor eroziuni antrale. La două ore după efectuarea gastroscopiei şi la 5 ore de la internare bolnavul prezintă brusc semnele şocului hemoragic cu emisie de melenă masivă. Tabloul clinic sever, nu permite continuarea altor investigaţii şi se intervine chirugical prin laparotomie mediană, constatându-se prezenţa sângelui în interiorul anselor intestinale şi absenţa lui în stomac. Explorarea minuţioasă a intestinului subţire evidenţiază o formaţiune tumorală rotund-ovalară cu diametru de 15 mm la aproximativ 5 cm de unghiul Treitz (Figura 2). Se practică enterotomie cu excizia formaţiunii tumorale, urmată de sutură. Macroscopic apare ca o formaţiune dezvoltată submucos dar cu erodarea mucoasei şi cu hemoragie activă pulsatilă în centrul tumorii. Se trimite piesa excizată la examenul histopatologic extemporaneu care confirmă caracterul benign al tumorii. Examenul histopatologic evidențiază o tumoră stromală gastrointestinală (Gastrointestinal Stromal Tumor, GIST) fără grad de malignitate. Bolnavul a fost externat în ziua 7 postoperator.

surgery-localizarea-tumorii

Figura 2: Localizarea tumorii jejunale în apropierea unghiului Treitz.

Discuţii

Sângerările de la nivelul intestinului subţire reprezintă 3-5% din totalul sângerărilor gastrointestinale. Cele mai frecvente cauze de hemoragie de la acest nivel sunt angiodisplaziile, tumorile benigne și maligne, boala Crohn şi diverticulul Meckel [1,2].

Artera splenică reprezintă a treia localizare anevrismală abdominală, după aorta infra-renală şi artera iliacă [1]. Formarea anevrismului de arteră splenică se bazează pe incompetenţa structurală a ţesutului conjunctiv arterial care asigură integritatea lumenului. Ca factori de risc includ asocierea hipertensiunii portale, tulburări ale ţesutului conjunctiv, anomalii congenitale, traume şi infecţii. Spre deosebire de alte anevrisme viscerale ateroscleroza nu joacă un rol important în dilatarea anevrismală a arterei splenice [2,3]. În cazul nostru pacientul prezintă un istoric cert de traumatism abdominal pentru care a fost spitalizat dar fără intervenţie chirurgicală. Principala complicaţie a fistulei splenice arteriovenoase (FSAV) este ruptura și revărsarea sangvină în cavitatea peritoneală, tractul digestiv prin penetrarea intestinului subţire sau gros sau în canalul Wirsung cu fenomene de hemoragie digestivă superioară cum a fost şi în cazul nostru. Rupturile pot apărea şi spontan, dar de cel mai multe ori sunt traumatice [iatrogenă sau accidental], sau chiar infecţioase [1,3]. Pentru o lunga perioada FSAV rămâne asimptomatică, timp în care se produc modificări hemodinamice din cauza şuntului arterio-venos care conduce la o creştere bruscă a presiunii in vena portă. Procesul de apariţie a hipertensiunii portale se desfăşoară mult mai rapid decât în boala hepatică cronică [2]. Profilul clinic al FSAV constă, în principal în dureri abdominale, sângerare gastrointestinală şi diaree. Simptomatologia se datorează creşterii bruşte a fluxului venos mezenteric [2,3]. Ecografie abdominală Doppler color este de prima intenţie în cazul suspicionării unei FSAV care poate pune în evidenţă splenomegalie, excluderea modificărilor de tip cirotic la nivel hepatic şi prezenta fluxului aberant la nivelul venei splenice. Investigaţia de elecţie este însă arteriografia selectivă celiacă sau splenică. Metoda localizează cu precizie aria de vascularizaţie anormală şi rasunetul presiunii arteriale în sistemul portal. Este recomandată în cazurile de apariţie bruscă a hipertensiunii portale şi absenţa unei boli hepatice cronice [1,4]. Odată ce diagnosticul este bine stabilit intervenţia chirurgicală este obligatorie pentru a evita o eventuala evoluţie nefavorabilă cu complicaţii hemoragice care vor afecta negativ prognosticul. În mod tradiţional rezecţia chirurgicală clasică sau laparoscopică de obicei cu splenectomie este tratamentul cel mai des utilizat [4]. Metodele endovasculare minim invazive câştigă teren fiind asociate cu un risc mai scăzut, dar sunt greu de realizat tehnic datorita tortuozităţii arterei splenice [5].

Diverticuloza dobândită jejunoileală se caracterizează prin hernierea mucoasei şi submucoasei prin stratul muscular al peretelui intestinului (diverticuli falşi), de obicei la nivelul inserției mezenterului pe intestin. Diverticulii dobândiți sunt de obicei multiplii, în contrast cu diverticulului Meckel congenital-diverticul adevărat(prezența tuturor straturilor intestinale) şi tind să fie mai mari şi în mai mare număr la nivelul jejunului proximal , mai mici şi mai puţini la nivelul ileonului [6]. Coexistența altor diverticuli se întâlnește la nivelul colonului în 20-70%, duodenului în 10-40%, esofagului şi stomacului în 2% din cazuri și poate indica etiologia comună asociată [7]. În ceea ce priveşte etiologia diverticulilor jejunoileali,ipotezele actuale se concentrează pe anomalii în musculatura netedă sau în plexul mienteric. Evaluarea probelor jejunale în microscopia electronică a demonstrat că aceste anomalii sunt de trei tipuri: fibroză şi număr scăzut de celule musculare normale, care se asociază cu boli de sistem, fibroză şi degenerescența celulele musculare netede, care sugerează o miopatie viscerală și degenerescența neuronală şi axonală care indică o neuropatie. Aceste anomalii conduc la denaturarea contracţiilor musculare netede și creşterea presiunii intraluminale. Rezultatul este hernierea mucoasei si submucoasei prin zonele de slabă rezistență aflate la nivelul inserției mezenterului pe peretele intestinului [6-10]. De obicei, boala este asimptomatică până când apar complicaţii. Uneori bolnavul poate prezenta chiar în absența complicațiilor dureri abdominale difuze, cronice, meteorism postprandial. Complicațiile includ diverticulita, perforația și hemoragia. Diverticulita, cu sau fără perforaţie sau abces apare la aproximativ 2-6% din cazuri [7,9]. Dintre explorările imagistice tomografia computerizată (CT) poate vizualiza localizarea leziunilor inflamatorii, cum ar fi un abces. Endoscopia (capsula endoscopică şi enteroscopia cu dublu-balon) este extrem de utilă în diagnosticul bolii diverticulare, însă utilizarea ei în cazurile acute este contraindicată [8]. Hemoragia apare pe fondul diverticulitei cronice și de obicei nu este gravă, dar prezintă un caracter cronic, anemiind bolnavul, cum a fost și în cazul bolnavei prezentate. Endoscopia superioară și inferioară sunt utile în diagnosticul patologiei asociate sau coexistența altor diverticuli. Diagnosticul este deci, de obicei unul de excludere şi rareori preoperator. Odată luată decizia de explorare chirurgicală a cavității peritoneale, laparoscopia este foarte utilă în evaluarea pacientilor fără complicații și se evită o eventuală laparotomie dacă nu este indicată. În prezenţa complicațiilor constatate laparoscopic intraoperator, cum ar fi perforația, abcesul şi obstrucţia mecanică este necesară laparotomia cu rezecţia intestinului afectat [10,11].

Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) sunt rare, constituind 1-3% din totalul neoplasmelor gastrointestinale [12]. Examinările electronomicroscopice şi imunohistochimice au clasificat tumorile mezenchimale gastrointestinale în: tumori stromale, leiomioame, schwannoame [13]. GIST apar la bolnavii de vârstă medie şi la persoane între 50 - 70 ani şi foarte rar se întâlnesc la copii. Repartiţia pe sexe este aproape egală [12,14]. Vârsta pacientului prezentat a fost de 24 de ani în momentul diagnosticării tumorii. Tumorile stromale sunt bine delimitate, fără capsulă, pe secţiune aspectul fiind cărnos, adeseori cu degenerescenţă chistică sau cu necroză [13]. Exulceraţia mucoasei este frecventă, ca şi în cazul prezentat, manifestată prin hemoragie digestivă. Invazia seroasei organului sau a epiplonului de către tumoră pledează pentru malignitate. Diagnosticul preoperator se poate stabili prin endoscopie, ultrasonografie endoscopică şi puncţie ghidată prin ultrasonografie endoscopică [14,15]. În majoritatea cazurilor însă, diagnosticul de certitudine este elucidat postoperator. În multe studii este demonstrat faptul că localizarea tumorii este determinantă pentru evoluţia ulterioară: tumorile localizate pe intestinul subţire au caracter mai agresiv decât cele cu localizare la nivelul stomacului. Clasificarea tumorilor stromale după agresivitate în grupe cu risc foarte scăzut, scăzut, intermediar şi crescut, folosită de Fletcher, este acceptată de majoritatea autorilor ca fiind mai elocventă faţă de clasificarea în malign şi benign [14,16]. În privinţa tratamentului chirurgical nu există un consens, unii autori recomandă extirparea tumorii cu margini libere de 2 cm, iar alţii recomandă exereza largă cu limfadenectomie şi omentectomie [15]. Necesitatea limfadenectomiei este pusă sub semnul întrebării, datorită incidenţei scăzute a diseminării ganglionare a tumorilor stromale gastrointestinale [14]. În tratamentul recidivelor şi metastazelor, un rol important îl ocupă inhibitorul de tiroxikinazăimatinib mesylate (Glivec®) [15].

Patologia musculoarticulara dispune de diagnostice din ce in ce mai precise odata cu utilizarea sondelor ecografice dedicate, care, în mâna unui ecografist experimentat, pot egala fiabilitatea examenului RMN [17]. Odată diagnosticul precizat, terapia antinflamatorie este de prima linie alături de proceduri fizioterapeutice și de gimnastică medicală. Tratamentul cu AINS poate fi elementul fie declanșator, fie de „ascundere” al unei hemoragii digestive. În cazurile prezentate, tratamentul cu AINS a determinat focalizarea examenelor și a managementului spre o afecțiune de tip ulcer peptic / gastrită, iar cauza reală a hemoragiei a fost o „surpriză” intra-operatorie. Tratamentul cu AINS a fost întrerupt în post-operator, afecțiunile musculo-articulare fiind tratate in secția de specialitate

Concluzii

In majoritatea cazurilor, patologia benignă a intestinului subţire rămâne silenţioasă până la apariţia complicaţiilor. Hemoragia prezintă un caracter acut, cu semnele şocului hemoragic, sau cronic. Indiferent de natura patologiei, tratamentul chirurgical este singurul care asigură hemostaza și vindecarea pacientului.

Acknowledgement

Această lucrare a beneficiat de suport financiar prin proiectul CRONEX-CD, contract nr. POSDRU/159/1.5/S/133377, proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013.

Conflict de interese

Autorii nu declară nici un conflict de interese.

References

Select your language of interest to view the total content in your interested language
Post your comment

Share This Article

Relevant Topics

Recommended Conferences

Article Usage

  • Total views: 12117
  • [From(publication date):
    October-2015 - Nov 24, 2017]
  • Breakdown by view type
  • HTML page views : 8258
  • PDF downloads : 3859
 

Post your comment

captcha   Reload  Can't read the image? click here to refresh

Peer Reviewed Journals
 
Make the best use of Scientific Research and information from our 700 + peer reviewed, Open Access Journals
International Conferences 2017-18
 
Meet Inspiring Speakers and Experts at our 3000+ Global Annual Meetings

Contact Us

Agri & Aquaculture Journals

Dr. Krish

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9040

Biochemistry Journals

Datta A

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9037

Business & Management Journals

Ronald

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9042

Chemistry Journals

Gabriel Shaw

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9040

Clinical Journals

Datta A

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9037

Engineering Journals

James Franklin

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9042

Food & Nutrition Journals

Katie Wilson

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9042

General Science

Andrea Jason

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9043

Genetics & Molecular Biology Journals

Anna Melissa

[email protected]icsonline.com

1-702-714-7001Extn: 9006

Immunology & Microbiology Journals

David Gorantl

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9014

Materials Science Journals

Rachle Green

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9039

Nursing & Health Care Journals

Stephanie Skinner

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9039

Medical Journals

Nimmi Anna

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9038

Neuroscience & Psychology Journals

Nathan T

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9041

Pharmaceutical Sciences Journals

Ann Jose

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9007

Social & Political Science Journals

Steve Harry

[email protected]

1-702-714-7001Extn: 9042

 
© 2008- 2017 OMICS International - Open Access Publisher. Best viewed in Mozilla Firefox | Google Chrome | Above IE 7.0 version
adwords